Registros Clinicos

INSTRUCTIVO DE LLENADO
1 NOMBRE
 Iniciando por apellidos
 Transcribirse de: expediente clínico, cartilla
de salud y citas médicas u otro documento
con el que se recibe al paciente.
2 NSS Y AGREGADO
 El número de seguridad social y los dígitos
(número y letras) que conforman el agregado.

INSTRUCTIVO DE LLENADO…

3 SEXO
 “F”
femenino
 “M”
masculino
 En R/N: Hombre o Mujer,completo según el caso.

4 EDAD
 Años cumplidos: 1) adultos, 2) adolescente,

3) escolares y 4) preescolares.
 Los años y meses cumplidos en lactantes.
 Los días en los recién nacidos.
Ejemplo: 38 años (Adulto)
11/12 meses (Lactante)
18/30 días (R.N.)

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5 DX. MÉDICO
 Presunción
 Definitivo principal

Registrado por el MNF
responsable del
pacienteen la nota de
ingreso.

 Actualizarlo de acuerdo a las notas médicas de
evolución del mismo, en los formatos “Notas

médicas y prescripción” 4-30-128/72.

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6 UNIDAD MÉDICA
 Tipo: Hospital General de Zona
 Número: 1

7 SERVICIO O ÁREA
 Nombre del servicio o área
 Traslado: entre ( ) nombre del servicio o área
anterior y anotar el nuevo enseguida.Ejemplo 1: Observación Urgencias.
Ejemplo 2: (Observación Urgencias) Medicina
Interna.

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8 CAMA, CAMILLA, CUNA O INCUBADORA
En la… que se encuentre encamado el
paciente en el servicio o área

7
Cambio de la misma, entre
paréntesis el número anterior

Registrar el nuevo
número

(7) 12
Encabezados deberán ser registrados con tinta
color azul.

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9 FECHA
 Día, mes y año en que se inicia el llenado del

formato
 Números arábigos
 En caso de estar conformados por una unidad
se agregará un cero “0” a la izquierda.
Ejemplo:

01 / 04 / 2012

Día Mes Año

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10 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
Número de días que tiene de estancia el paciente en el servicio o
área.
Número arábigo, tinta de colorrojo y en forma progresiva.

5
Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 horas,
anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre
después de las 24 horas.

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11 FRECUENCIA CARDIACA (F.C.), TEMPERATURA DE LA
INCUBADORA (T.I.), TEMPERATURA CORPORAL (T.C.)
Marcar un punto en el sitio en
el que coincidan las cifras
obtenidas con relación ala
hora en que se realiza la toma.
Unir con líneas los puntos
para conformar las gráficas
correspondientes.

FC

TC T I

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12 ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR
(EVA)
 Colocar un punto con tinta de color negra, en el
sitio en el que coincida la cifra obtenida del paciente
y la hora en que se realiza la toma. Para conformar

la gráfica, unircorrespondientes.

con

líneas

los

puntos

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13 TENSIÓN ARTERIAL
 Sistólica
130/90
Diastólica
 Con color de tinta de acuerdo al turno (CTAT).

14 P.V.C.
 El valor obtenido de la toma de la presión venosa
central del paciente, (CTAT).

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15 FRECUENCIA RESPIRATORIA
 El valor obtenido de cuantificación de la
Fr del px, (CTAT).
Ejemplo: 18

16 CÓDIGO DE TEMPERATURA
 Literal O (oral), A (axilar) o R (rectal), según
sitio anatómico de la toma de la temperatura
(CTAT).
 Ejemplo: (A)

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17 TALLA
 Valor obtenido de la medición de la estatura
del px en metro y centímetros o solamente en
centímetros, a su ingreso o PRN. Con tinta de
color azul.
 Ejemplo 1: 1.70
 Ejemplo 2: 0.50INSTRUCTIVO DE LLENADO…

18 PESO
 Valor obtenido del peso del paciente en kilos y
gramos.
CTAT.
 Ejemplo : 67.500 Kg
19 PERÍMETRO
 La inicial del perímetro anatómico según el caso PC
(perímetro cefálico), PT (perímetro torácico) o PA
(perímetro abdominal), el valor obtenido de la
medición en centímetros y CTAT.

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20 FÓRMULA
 El tipo de fórmula láctea o...