registros de enfermeria

NORMAS BÁSICAS PARA LA ELABORACIÓN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

BASIC RULES TO FILL THE NURSING REGISTERS


Autores: Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentin Morganizo

Centro de Trabajo: (1) D.U.E. Medicina Interna I del Hospital Universitario Gregorio
Marañón (Madrid, España)

Fecha del trabajo: 08/03/2007

RESUMEN:
Los registros de enfermeríaforman parte del trabajo que desarrolla la enfermera en su
labor de asistencial de atención a las necesidades de cuidados de la población, por ello,
los profesionales, debemos ser conscientes de su importancia, y relevancia, así como
conocer la adecuada forma de cumplimentación los mismos, así como las repercusiones
tanto a nivel profesional, fomentando el desarrollo de la profesión, como anivel legal,
conociendo la legislación y las responsabilidades que debemos asumir en el trabajo
diario.
Debido a la relevancia de esta parte del trabajo en enfermería y a través de una
exhaustiva revisión bibliográfica de diversos textos, publicaciones y trabajos científicos,
hemos desarrollado un protocolo no sólo sobre la importancia y adecuada
cumplimentación de los registros sinotambién su repercusión tanto a nivel profesional
como legal.

PALABRAS CLAVE:
Registros de enfermería, historia clínica, desarrollo de enfermería, calidad de
información, responsabilidad


ABSTRACT:
Nursing registers are part of the nursing activities in the clinical practice. That is why
professionals must recognize the importance and relevance, as well as we must know
howto fill registers correctly and the consequences both in the professional area
(reinforcing its development), and the legal area, by knowing the laws concerned and the
responsibilities we must assume in our daily work.
Because of the importance of this part in our profession, and thanks to a deep
bibliographical analysis of different studies, documents and scientific researches, aprotocol has been developed regarding the importance and appropriate way of filling of
nursing registers, in terms of professional and legal ambit.

KEY WORDS:
Nursing registers, clinical background, nursing development, information quality,
responsibilitNormas básicas para la elaboración de los registros de enfermería



Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura ValentínMorganizo


Nure Investigación, nº 28, Mayo-Junio 07

INTRODUCCIÓN:

Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria,
estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones
y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con
el necesario rigor científico, quegarantice la calidad de los mismos.

Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los
pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como
para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales, deben conocer no sólo el
adecuado cumplimiento de los registros sino también la legislación vigente que afecte
tanto a usuarioscomo a los profesionales de la salud

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es el método científico aplicado en la
práctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y
sistemática, individualizando y cubriendo las necesidades del paciente, familia y
comunidad.

Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la teoría deforma individual, pero superpuestas en la práctica diaria, y que son: VALORACIÓN,
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN, EVALUACIÓN.

Cada una de las etapas del PAE, debe disponer de su correspondiente registro de
enfermería constituyendo así:

- Un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario.
- Calidad de cuidados, al poder compararse con...