Registros De Enfermeria

Registros de Enfermería

Concepto
Registrar consiste en dejar constancia de un hecho
de tal forma que despues de acaecido pueda ser
posible tomar conocimiento de él, aún sin la
concurrencia de quiene participaron en su ejecución.

Registros de enfermería
El hecho de registrar una

actividad de enfermería da
como fruto un documento
o um instrumento, en el

que se asienta por escrito
la actividadrealizada.

Desde el punto de vista legal este
puede tener:
Consecuencias jurídicas. Es un medio de
prueba. Acredita la existencia de un

hecho o cisrcunstancia dentro de un

juicio o procedimiento legal, en el que
puede fundarse una sentencia o
resolución de la salud

Desde el punto de vista moral y
profisional:
La ausencia de registros puede

entenderse como una falta por el equipo

de saludque pone en cuestión si asume o
no la responsabilidad de su actuación.

LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN

CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA LEY 911/
2004

Son los documentos específicos que hacen
parte de la historia clínica. Describen
cronológicamente la situación, evolución y
seguimiento del estado de salud e intervenciones
de promoción de la vida, prevención de la
enfermedad, tratamiento yrehabilitación que el
profesional de enfermería brinda a los sujetos de
cuidado, a la familia y a la comunidad

Caracteristicas de la historia clinica
Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad científica
Disponibilidad
Oportunidad
Obligatoriedad
Reserva
Documento privado
Inalterabilidad

Diligenciamiento de la historia clinica
y demas registros asistenciales

No omitir anotaciones que puedanser
relevantes
Contener solo hechos, no apreciaciones
subjetivas
Incluir todas y cada una de las actuaciones en
relación al paciente

Diligenciamiento de la historia clinica
y demas registros asistenciales

Ser precisas, que no den lugar a
interpretaciones.

No tener contradicciones pues pueden
generar duda.
Letra legible

Diligenciamiento de la historia clinica
y demas registrosasistenciales

No dejar espacios en blanco.
Respetar el orden cronológico
llenar todos los ítems requeridos.
Registros Claros, que ofrezcan seguridad a
quien continua con la prestación del
servicio.

Diligenciamiento de la historia clinica
y demas registros asistenciales

Registrar FECHA (D-M-A)
HORA (precisan el momento en que cada

profesional y/0 auxiliar de Enfermería intervino en
la atención delpaciente. )

NOMBRE Y APELLIDO (identifica al autor de
cada anotación )

Orden de las historias clinicas
Hoja de admisión
Resumen de salida
Orden de salida
Nota de ingreso
Hoja de evolución medica
Descripción quirúrgica
Hoja de patología

Orden de las historias clinicas


Hoja de anestesia.
Hoja de recuperación
Hoja postquirúrgica
Hoja de valoración neurológica
Hoja de signosvitales
Hoja de estudios especiales.
Hoja de control de medicamentos.
Hoja de control de liquidos

Orden de las historias clinicas
Hoja de cuidado intensivo.
Exámenes de laboratorio.
Hoja de hospitalización
Hoja de urgencias
Hojas o Notas de Enfermería
Hoja de estudios especiales.

Hoja de consentimiento informado para
procedimientos

Hoja de autorización de necropsia
Hoja deretiro voluntario.

ARCHIVO DE HISTORIAS
CLINICAS
Archivo de gestión (hasta 5 años)
Archivo central (de 6 a 20 años )
Archivo histórico ( conservación

permanente por su valor científico histórico
o cultural)

NOTAS DE ENFERMERÍA
Documento que forma parte de la historia
clínica en el cual se describe

cronológicamente la situación, evolución del

estado de salud e intervenciones brindadas.NOTAS DE ENFERMERÍA

Sus notas deben responder a las preguntas

“¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?,
¿dónde?”.

NOTAS DE ENFERMERÍA
Sirven para registrar cinco clases de informes :
Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros
del equipo profesional.

Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y
aplicadas por el personal de enfermería.

Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera...