Registros Enfermeria

Por: Lic. Mabel Decicco - Lic. Juan Cañete
Registros De Enfermería:
Valor Legal
Registros de Enfermería se llaman todos los documentos que los profesionales de enfermería realicen, individual o institucionalmente, relacionados con la atención de pacientes, deben conservarse durante un tiempo legal, a disposición del mismo paciente, los profesionales, las autoridades judiciales yadministrativas.

Características que deben tener los Registros De Enfermería

Deben tener caracteres claros y perfectamente identificables, siendo completado cada epígrafe por el profesional enfermero actuante.
Los datos deberán registrarse en la “Hoja De Valoración de Enfermería” y tener un orden cronológico, ordenado y detallado de las acciones realizadas inmediatamente después de producidas. Deberáncontener los cambios operados día a día en la “Hoja de Evolución de Enfermería” y “Hoja de Balances y Parámetros vitales”
Contendrán las actividades profesionales y las indicaciones prescritas en la “Hoja de Plan de Cuidados de Enfermería”. Cada registro deberá llevar firma y sello aclaratorio con N° de matrícula del profesional interviniente, según lo establece el art. 3° de la Ley 24004 yLey 12245 en su punto 18 letra S.., y punto 16 para el nivel auxiliar.
Los datos deberán ser completados íntegramente, llenando cada uno de los formularios que componen la HC. Los datos del paciente y las fechas, horas, Nª de documentos, etc.…deberán ser coincidentes con los del paciente que generó la HC.
Las hojas deberán estar foliadas y ordenadas numéricamente para su eventual consulta,no sólo por el paciente sino también por cualquier auditoría, administrativa ó legal.
El P. A. E. (Proceso de Atención de Enfermería), es una responsabilidad indelegable del profesional enfermero, que emana del marco legal que regula la práctica de la profesión (Constitución Nacional Argentina, Ley del Ejercicio de la Enfermería Nº 24004, Ley Básica de Salud, Normas de Organización yFuncionamiento de los Servicios de Enfermería, Resol. Ministerial N° 194/´95, otros)

Se debe tener en cuenta:
Los registros deben ser “oportunos” no se deben registrar acciones “antes” de realizarlas ya que el paciente puede agravar su estado u obitar antes de que usted pueda realizar estas acciones.
Escriba con “letra clara y legible”, o use caracteres de imprenta ya que una letra de difícil interpretaciónda lugar a la figura legal de “mala fe” y esto resta un gran porcentaje de credibilidad hacia el enfermero actuante.
“No use abreviaturas” (Ej.: E. P. O. C.; I. A. M.: etc.) ya que no todos los que lean la Historia saben utilizar estas siglas y puede prestarse a confusión.
“Evite las faltas de ortografía”, use la revisión de ortografía de su Computadora, a los efectos de darle un buen nivel a susregistros.
Los datos deben ser afirmaciones, no se debe escribir creo…, parece…, aparentemente, etc.… ya que estas frases dejan un espacio grande para la duda acerca de lo que aconteció porque se puede anteponer la interpretación libre de lo sucedido por parte del enfermero actuante.
Si ante una emergencia el enfermero debe llamar a un médico, debe registrar la hora en que realiza el llamado y lahora en que el médico acude, o si no acude y las causas que esgrime el mismo para excusarse de concurrir. Es mejor que llame a su inmediato superior ante la negativa del médico a concurrir a la emergencia y que registre, además la hora de la llamada.
No se podrá utilizar Liquid-Paper ni ningún otro borra tintas. En caso de error se colocará la palabra a corregir entre paréntesis y se le colocaráun asterisco y al final se pondrá el asterisco con la leyenda “digo:……” seguida de la palabra correcta. Todo dato, palabra, etc. Borrado, o tachado será tomado por Usía como ocultación o destrucción de prueba con la aplicación de las sanciones legales correspondientes. .
Acompañe cada registro con su firma, aclaración y N ° de matrícula, esta última es la que lo habilita legalmente para...