reporte

Forma CM-2A
Secretaría del Trabajo y Previsión Social
Coordinación General de Políticas, Estudios y Estadísticas del Trabajo
Patriotismo No. 98, México, D.F.
Reporte de accidentes de trabajo.Este documento deberá llenarse por triplicado, presentarse o remitirse, dentro de las 72 horas después de ocurrido el accidente, al Centro Nacional de Información y Estadísticas del Trabajo. De noser así, se aplicarán las sanciones correspondientes, de acuerdo con las disposiciones legales en vigor.

I. Identificación de la empresa

1. Reg. Fed. de Contribuyentes
Z110200966

2.Nombre, Razón Social o denominación legal
Herman’s Gómez y Ripoldi S.R.L.

3. Domicilio Benito Juárez 14 A
Calle No. Ext. No. Int.044-437-105-60-00 99700
Teléfono Código posta

4. Entidad federativa, municipio, localidad
Tlaltenango Zacatecas

5. Giro o actividad
Comercial

6. Centro detrabajo _ Herman’s Gómez _Tlaltenango Zac. Centro
Nombre de la sucursal, Unidad, Planta, etcétera
7. Benito Juárez 99700 Zacatecas
Domicilio Código postalEntidad federativa

8. Registro patronal del IMSS ____Tlaltenango Zacatecas _________________
Municipio Localidad

II. Características delaccidentado

9. Reg. Fed. de contribuyentes
Z11020040

10. Nombre Pérez Montero Carlos Miguel
Apellidos: paternomaterno nombre

11. Domicilio Flores Magón 11 044-9-54-10-95 99700
Calle No. Ext No. Int. Teléfono código postal

12. Estado civil: Casado___ Soltero X Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___

13. Sexo masculino X femenino_________

14. Edad ____29____ años cumplidos

15. Ultimo año de estudios aprobado...