Residuos Peligrosos

Páginas: 2 (288 palabras) Publicado: 24 de julio de 2012
DOCUMENTO DE DECLARACIÓN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS
FOLIO N°:

GENERADOR
Secretaría Regional Ministerial de Salud correspondiente alGenerador de la Empresa 2.3 Dirección 2.5 Teléfono 2.6Teléfono Celular
1.0 2.0 Nombre 3.0 Descripción 1.1 Fax 2.1RUT 2.7 FAX 2.8

SEREMI Salud
2.2N° 2.4 ComunaIdentificación

3.1 Código

de los Residuos Peligrosos

e-mail 3.4 de 3.5 Estado Cantidad Categoría Código Peligrosidad ResPel Lista A T A T C T LR I C Líquido Sólido Semisólido (Kg)
3.2 3.3 Características

3.6 N° Contenedores (si corresponde)

4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 5.0 Cantidad6.0 Observaciones: 6.1 Nombre 6.2 RUT 6.3 Fecha 6.4

Total de Residuos Declaradas (kg) Persona Responsable Firma Persona responsable
7.2 7.4TRANSPORTISTA
7.0 7.5

Nombre de la Empresa Teléfono
7.6

7.1

RUT Comuna
7.8

N° Identificación

7.3 Dirección

Teléfono Celular

8.0 IdentificaciónVehículo 10.0 Observaciones

7.7 FAX Cantidad de Residuos Recibidas (kg) 11.1 Nombre Persona Responsable: 11.2 RUT: 11.3 Fecha: 9.0

e-mail

11.4Firma Persona responsable

DESTINATARIO
Secretaría Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario Nombre de la Empresa 13.3 Dirección13.5 Teléfono 13.6 Teléfono Celular 14.0 Observaciones
12.0 13.0 12.1Fax 13.1

SEREMI Salud
13.2 N° 13.4 Comuna 13.8

RUT e-mail

Identificación13.7 FAX Cantidad de Residuos Recibidas (kg) 16.0 Nombre Persona Responsable 16.1 RUT 16.2 Fecha 15.0

16.3

Firma Persona responsable

ORIGINAL

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