Rol de pagos

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Solicitud para Afiliación Voluntaria
No. Solicitud: 29774 Fecha de registro: 15/07/2010

Señor: DIRECTOR GENERAL DEL IESS Presente: Yo, DIAZ CHICAIZAJOSE FERNANDO, No. Cédula: 1705535605 Solicito se de curso a la presente solicitud, que permita mi afiliación al IESS como AFILIACIÓN VOLUNTARIA, considerando que cumplo con las Disposiciones yResoluciones expedidas por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. País: ECUADOR Provincia: PICHINCHA Canton: QUITO Parroquia: SANTA PRISCA Ciudad/Dirección domiciliaria: QUITO TEGUCIGALPA OE8-73 YBOMBONA. Teléfono: 022573255

---------------Firma del solicitante En el caso de comprobarse falsedad en los datos, certificados o documentos que sirvieron de base para la obtención de la afiliaciónvoluntaria, el IESS suspenderá e invalidará dicha afiliación, debiendo facturarse para el cobro todas las prestaciones concedidas indebidamente incluidos los intereses legales, mediante la vía coactiva,sin perjuicio de las acciones legales a que hubiere lugar.

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Orden de examen médico para Afiliación Voluntaria
No. Orden: 29774 Fecha de registro:Señor(a): DIAZ CHICAIZA JOSE FERNANDO, No. Cédula: 1705535605 Presente: Para continuar con su trámite de Afiliación Voluntaria, le agradeceremos presentarse en Calificación-Médica-Afiliación Voluntaria de losHospitales o Centros de las Unidades de Atención Ambulatoria del IESS, más cercano a su lugar de residencia, a fin de que someta al examen diagnóstico reglamentario. EXÁMENES DIAGNÓSTICOS: a) EXAMENFÍSICO COMPLETO; b) BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA; c) QUÍMICA SANGUÍNEA: ÚREA, GLUCOSA, CREATININA, SGOT y SGPT; d) MICROELISA para HIV y HEPATITIS B; e) RADIOGRAFÍA ESTÁNDAR DE TÓRAX; f) TEST DEPAPANICOLAOU DE CÉRVIX UTERINO para mujeres mayores de 30 años; g) DOSIFICACIÓN DE ANTÍGENO PROSTÁTICO para hombres mayores de 40 años.
De acuerdo con la Resolución C.D. 301 Y C.D. 304, los exámenes de...