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Línea oro
Línea
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°

En
,a
de
de
se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a):

Cédula de Identidad Nº:

Domicilado en:

calle

número

comuna

ciudad

que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:

Hombre Único Premium 01/11

Tipo de Plan:

HAU1101 -

Individual x
Grupal

Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto,Embarazo, Cesárea
Bonificación
%
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGíAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c)
DíA CAMA
SAlA CUnA
InCUBADorA
DíA CAMA CUIDADo InTenSIvo, InTerMeDIo o
CoronArIo
DíA CAMA TrAnSITorIo U oBServACIón
exáMeneS De lABorATorIo e IMAGenoloGíA
DereCho PABellón
KIneSIoloGíA, MeDICInA FíSICA Y FISIoTerAPIA
MeDICAMenToS (d) (r)
MATerIAleS ClínICoS (d) (r)
ProCeDIMIenToS YhonorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS
PróTeSIS Y órTeSIS
ConSUlTA MéDICA hoSPITAlArIA

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Tope

%

Tope

Usuario/Año
(m)

PRESTADORES
DERIVADOS (n)

lIBre eleCCIón (a)
Bonificación
%

Tope

exáMeneS De lABorATorIo
IMAGenoloGíA
ProCeDIMIenToS Y honorArIoS MéDICoS
QUIrúrGICoS (r)
DereCho PABellón AMBUlATorIo
FonoAUDIoloGíA
KIneSIoloGíA, MeDICInA FíSICA YFISIoTerAPIA
PróTeSIS Y órTeSIS (e)

6 UF
2,3 UF
4,1 UF

100% (b)
En Prestadores Regionales
(b)
100% Simple en: con habitación individual simple
Habitación Individual
menor o igual a 6 UF

Clínica Dávila
Clínica Vespucio

Sin Tope

Clínica Dávila
Clínica
Vespucio

80%

12 UF

100%

(b)
Habitación Individual Simple en:

Clínica Santa María

5,5 UF
3,5 veces AB1
11veces AB1
4 veces AB1
Sin Tope
Sin Tope

Sin Cobertura Preferente

45 UF
0,72 UF

70% Clínica Dávila, Clínica Vespucio,
50% Clínica Santa María
100% Vidaintegra

90% Centro Médico Clínica Santa María

Sin Tope

8 veces AB1
90 UF
Sin Tope

90 UF
Sin Tope

0,6 UF
Sin Tope

Vidaintegra

La Dehesa, Clínica Dávila, Clínica Vespucio,
Integramédica
70% Clínica Santa María2,8 veces AB1

90%

Sin Tope

2,8 veces AB1
3,1 veces AB1

Sin Cobertura Preferente

100% Vidaintegra

ATenCIón InTeGrAl De nUTrICIonISTA Y
enFerMeríA (f)
DroGAS AnTIneoPláSICAS PArA el TrATAMIenTo
Del CánCer (g) (r)

Vidaintegra

Sin Cobertura Preferente

PRESTACIONES RESTRINGIdAS
PreSTACIoneS hoSPITAlArIAS De oBSTeTrICIA,
PArTo, eMBArAzo, CeSáreA, neonAToloGíA,PeDIATríA, PSIQUIATríA, CIrUGíA De PreSBICIA Y
CIrUGíA BArIáTrICA o De oBeSIDAD (h)

3,5 UF
9 UF
10 UF

1,8 veces AB1

15 UF

6,2 veces AB1
2,9 veces AB1
3,5 veces AB1
1,5 veces AB1

Sin Cobertura Preferente

PreSTACIoneS hoSPITAlArIAS De CIrUGíA
reFrACTIvA (h)

Usuario/Año
(m)

(Sólo con Médicos Staff ) (b)

Vidaintegra

ConSUlTA MéDICA

MonToS
MáxIMoS

2,5 UF

90 UF360 UF

100%

Sin Cobertura Preferente

25% de la Cobertura Genérica
Sin Tope

50% Clínica Santa María, Clínica Dávila

ConSUlTA, TrATAMIenTo PSIQUIATríA Y PSIColoGíA

Sin Cobertura Preferente

OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (i)
MArCoS Y CrISTAleS óPTICoS (j)
MeDICAMenToS TrATAMIenTo eSCleroSIS
MúlTIPle (k) (r)

Sin Tope

Clínica Santa María 50% de la Cobertura GenéricaClínica Dávila

Sin Cobertura Preferente

0,6 UF

4,5 UF

1,5 veces AB1
0,9 UF

Sin Tope
0,9 UF

16 UF

190 UF

90%

90%

COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTAdOR (ES) PREfERENTE (S)

PreSTACIoneS AMBUlATorIAS
De UrGenCIA (l)

ConSUlTA MéDICA De UrGenCIA
exáMeneS De lABorATorIo, IMAGenoloGíA,
DereCho PABellón Y ProCeDIMIenToS De UrGenCIA
MeDICAMenToS Y MATerIAleS...