salud poblacional

 EL ECONOMISTA INDISCIPLINADO

EVANS, ROBER G.
THOMAS McKEOWN, CONOZCA A FIDEL CASTRO: MÉDICOS, SALUD POBLACIONAL Y LA PARADOJA CUBANA.

THOMAS McKEOWN MEET FIDEL CASTRO: PHYSICIANS, POPULATION HEALTH AND THE CUBAN PARADOX.
HEALTHCARE POLICY. VOL. 3 NO. 4/2008

Resumen
Hace alrededor de 40 años, Thomas McKeown mostró que el descenso histórico de lasenfermedades que provocaban más muertes se debía poco o nada al progreso de la medicina. Una generación de investigación sobre salud poblacional continuó por ese camino y resaltó las grandes desigualdades sociales en la salud dentro de las poblaciones. Estas varían grandemente a través de las sociedades, pero parecen no relacionarse mucho con la atención de salud. La medicina fue reconocida como“poderosa, pero dentro de límites”; las determinantes esenciales de la salud rebasan su marco.
Nosotros podemos estar obviando algo. Cuba ha alcanzado un status de salud poblacional del “primer mundo” a pesar de poseer una base económica mínima. Lejos de marginalizar la medicina, Cuba tiene la mayor fuerza laboral de médicos del mundo. Pero las funciones de los médicos se han expandidosignificativamente. El sistema parece funcionar.

Hace alrededor de 40 años, Thomas McKeown lanzó un disparo en el mundo médico cuyos ecos aún retumban. Al estudiar los récords de mortalidad de Inglaterra desde la mitad del siglo XIX hasta su tiempo, él demostró que los muy grandes descensos en la mortalidad a partir de una serie de enfermedades infecciosas se debía no sólo al desarrollo de terapias médicasefectivas, sino también a la comprensión científica de los procesos de las enfermedades en sí mismos (McKeown, 1979). Los mayores asesinos del siglo XIX aún andan por ahí rondando, pero su impacto sobre la salud de la población inglesa, o de cualquier otra población de altos ingresos, ha casi desaparecido –por razones bastante independientes del progreso médico. Como un “diagnóstico de exclusión”,McKeown “enfatizó la importancia del crecimiento económico, la elevación de los estándares de vida y la mejorada nutrición como las fuentes primarias de la mayoría de las mejoras en la salud de las naciones (Szreter 2002).
La sociedad humana se fue transformando a través del pasado siglo y en buena medida a través del descenso en la mortalidad en todas las edades y el incremento en las expectativasde vida. A través del mismo período se han producido enormes avances en la ciencia biomédica y en la última mitad del pasado siglo éstos se han traducido en enormes incrementos en los recursos dedicados a la provisión de atención médica. (La diferencia en el presupuesto dedicado a la atención de salud en los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico [OECD]entre 1960 y el 2005 es de más del doble; en los Estados Unidos se triplicó). Es intuitivamente plausible asumir que estas tendencias se vinculan causalmente –post hoc ergo propter hoc.
El público general está feliz de darle crédito a la atención médica moderna para estos beneficios y los proveedores de atención de salud han estado dispuestos a aceptarlo. La demostración de McKeown de quecorrelación no es lo mismo que causa, al menos con respecto a las enfermedades infecciosas, es comprensible que resultara impopular y controvertida. Él no podía ser refutado directamente –los datos estaban ahí-, pero los clínicos en gran medida ignoraron sus observaciones. De cualquier modo, eso fue entonces, esto es ahora.
Además, McKeown estropeó un poco su oportunidad por hablar demasiado. El ejemplo quemayormente expuso, la tuberculosis, muestra de hecho un marcado descenso en sus índices de mortalidad a finales de la década del ’40 del siglo XX, cuando se desarrolló una terapia médica efectiva. A lo largo de la historia, el descenso general es tan grande que es fácil desestimar este enfoque, pero en términos relativos -y para los pacientes y doctores de finales de los ’40- el efecto fue...