SALUD PUBLICA

ETICA Y SALUD PÚBLICA III


1. HISTORIA CLINICA. La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previaautorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La atención por primera vez a un usuario debe cumplir con la realización del procedimiento de apertura de historia clínica, que incluye la captura de información de datos de identificación contemplados anteriormente.
La identificación de la historia clínica corresponde a:
Número de lacédula de ciudadanía para los mayores de edad.
Número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayor de siete años.
Número del registro civil para los menores de siete años.
Número del NUIP dado por la registraduria civil para recién nacidos y menores de edad.
Número de pasaporte o cédula de extranjería para población extranjera.
Número de cédula de ciudadanía de la madre, o del padre enausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar, en el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad.
Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única institucional, la cual debe estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención, y organizar un sistema que lepermita saber en todo momento, en qué lugar de la institución se encuentra la historia clínica, y a quien y en qué fecha ha sido entregada.
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma delautor de la misma. Las normas de diligenciamiento de historia clínica trascienden a los registros clínicos y anexos a la historia.
El diligenciamiento del la historia, implica que a todo paciente al cual se le efectúe ingreso hospitalario, se le realice la respectiva NOTA DE INGRESO A PISO.
NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA. Todos los folios que componen la historia clínica debennumerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.

2. TIPOS DE REGISTROS CLINICOS. Se establece que los registros clínicos básicos como el Ingreso de paciente al área de hospitalizados, la
epicrisis, la evolución clínica de pacientes hospitalizados y ambulatorios y el protocolo operatorio, deben cumplir con los elementos mínimos queaseguren su calidad y confiabilidad.

INGRESO CLÍNICO . Se define como Ingreso Clínico al documento que se elabora al momento de hospitalizar a un paciente, señalando los antecedentes personales y la condición actual del mismo, fundamentando la hipótesis del diagnóstico y la terapia indicada.
Debe incluir los siguientes elementos:
ƒ Identificación del paciente con dos nombres, dos apellidos y elnº Registro único nacional (RUN).
Registrar domicilio actual, previsión de salud y nº asignado de Historia Clínica.
ƒ Datos del ingreso del paciente consignando la procedencia, la fecha y hora de ingreso.
ƒ Anamnesis remota y reciente
ƒ Examen físico completo con examen cardiopulmonar.
ƒ Hipótesis diagnóstica
ƒ Plan terapéutico y de estudio
ƒ Indicaciones
ƒ Identificación delprofesional responsable con su nombre y firma.

EVOLUCIÓN CLÍNICA. Se define como el documento de registro de la condición de salud de ese momento del paciente hospitalizado, de su diagnóstico, del plan e indicaciones terapéuticas y de las acciones realizadas, que el médico debe registrar con la frecuencia que aconseje la condición del paciente y al menos una vez al día, durante el periodo...