Sanitary certificate

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NAVE:/VESSEL
FECHA/ DATE

INFORMACION PARA AUTORIDADES POR ARRIBO
INFORMATION TO BE PRESENTED TO PORT AUTHORITIES UPON ARRIVAL:

A. PUERTO DE PROCEDENCIA
Last port of call
B.PROXIMO PUERTO DESPUES DE CALLAO
Next port of call
C. CARGA PARA CALLAO
Detail of cargo bounded to Callao
D. CARGA EN TRANSITOç
Transit cargo
E. CARGA PELIGROSA PARA CALLAOçDetails of dangerous cargo to Callao
F. CARGA PELIGROSA EN TRANSITO
Details of dangerous cargo (if any)
G. NUMERO DE TRIPULANTES
Number of crew members
H. NUMERO DE PASAJEROSNumber of passenger
I. ETA CALLAO
ETA Callao
J. CALADO PROA
FWD draft
K. CALADO POPA
AFT Draft
L. COLOR DE CASCO DE LA NAVE
Color of vssl`s hull


QUESTONARIO PARA LAINSPECION SANITARIA
Questionnaire for sanitary reception:

1. FECHA DE ARRIBO
Arrival date

2. NOMBRE DE LA NAVE
Vssl`s name

3. NACIONALIDAD DE LA NAVE/BANDERAFlag

4. PUERTO DE PROCEDENCIA
Last port of Call

5. NOMBRE DEL CAPITAN
Master`s name

6. ANTES DE SU ARRIBO UD. DEBE DECLARAR A LASAUTORIDADES CON COPIA A NOSOTROS, SI EXISTE
ALGUN CASO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
SEVERA, SINDROME DE SARS DE LA INFLUENZA
VIRAL (FIEBRE QUE EXEDA LOS 38º C., DIFICULTADRESPIRATORIA Y PROBLEMAS DE TOS SEVERA).
TAMBIEN INFORMAR OTROS PROBLEMAS DE SALUD
QUE PUEDAN PRESENTARSE ABORDO: FIEBRE,
DOLOR MUSCULAR, DOLOR DE CABEZA,DIARREA,DOLOR ABDOMINAL, VOMITOS, ETC.

Before arrival, we hereby request you please to inform port
authorities if any crewmember on board your good vessel
showsany symptom syndrome of viral Influenza (fever
exceeding 38º C breathing difficult or severe coughing) , lethargy,
lack of appetite, headache, runny nose, sore throat, nausea,...
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