Sd Psicotico

Historia Clínica Psiquiátrica
Facultad de Ciencias Médicas
Departamento de Psiquiatría
Dr. Luis Cruz

Datos Generales
Nombre: José Amílcar Oliva Urbina
Edad: 18 años
Fecha de nacimiento: 10 de Octubre de 1992
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltero
Religión: Adventista
Lugar y fecha de nacimiento: Las Planchas, Olancho
Dirección de residencia: Las Planchas, Olancho,adelante de San Esteban
Escolaridad: Primaria completa
Ocupación: Agricultor y ganadero como ayudante del papá
Informante: El paciente
Confiabilidad: Poco confiable
Historia clínica realizada por: Sendy Vides y Gessy Oviedo, estudiantes de cuarto año de medicina
Fecha de elaboración de la historia: Viernes, 25 de Marzo de 2011; 2:05 p.m.

Síntoma Principal: “Me trajeron porque me pego lalocura después de un cigarro curado que me dio una mujer”

Historia de la Enfermedad Actual
Paciente refiere que siempre ha vivido con sus padres y que estos han sido “tranquilos y buenos con el y también con sus hermanos”. Refiere que desde la edad de 7 años presento pensamientos homicidas para “vengar la muerte su hermano Jaime y su primo Arturo”, acompañado de su hermano de 9 años, por laausencia de un arma de fuego no “mato a tiros” al hombre que había asesinado a sus familiares ya que era el “chance perfecto” porque el hombre no los miraba desde una “maicera que había” pero ellos si podían observarlo a él.
Luego a los 9 años de edad “quebró a puras patadas” a dos jóvenes que eran mayor que el porque ellos “buscaron pleito” y una excursión del pueblo aprovecho para realizardicho acto. A los 10 años de edad tuvo un “buen macaneo” con su primo debido a problemas familiares que “no se podían arreglar con palabras”.
A los 16 años de edad comenzó a consumir “de todas las vainas que hay para drogarse”, incluyendo: marihuana, cocaína, crack, resistol y gasolina”.
Después de su primera relación sexual, a los 16 años, ha tenido “un montón de mujeres”, “porque a el legustan bastante las mujeres” pero “estas me meten en problemas a veces”. A los 16 años “casi me vuelo” al papá de una de “las chavalas que yo quería de cora” pero “pusha, después por lastima mejor lo deje vivo”. Lo mismo paso con su cuñado “lo dejo vivo por lastima y también para no dejar sin marido a mi hermana ah y también porque el es tuanis y raza cuando no anda bolo”, porque viniendo de una“chupa” este no le quería entregar una “buena marihuana cara” que el había comprado y cuando “ya le llevaba el machete cerca, mejor lo dejo asi”.
A los 17 años tuvo una relación con “otra chavala que era macizo el modo y también la quería de cora”, pero después refiere que a la “chavala la deje querer tanto pue” y menciona que una “paizana de la cipota, me dio un cigarro curado, que me puso loco”,comenzó a presentar alucinaciones visuales, miraba a su “hermano muerto, a las meras 12 de la noche”, alucinaciones auditivas “mi hermano me saludaba y toda la onda”, ideas delirantes místicas “yo siento que Dios me habla y es el que me dice así algunas veces pues que no me vuele a los enemigos” y también “ganas de salir y desbarajustar” . Su hermano menor y el siempre andan fumando marihuana. A los17 años refiere haber abandonado las drogas porque se “convirtió” y comenzó a asistir a la iglesia.

A finales de año pasado, aproximadamente en octubre-noviembre, fue ingresado por primera vez al Hospital Psiquiátrico de Agudos Mario Mendoza debido a que “se puso bien loco y nadie lo podía parar”, “me caía mal que me dijeran las cosas porque me enojaba montón”, estuvo ingresado por dos meses.Al parecer ha vuelto el día de hoy debido a que “la locura le ha vuelto a dar y las inyecciones que le dieron ya se le acabaron”

DATOS DE IMPORTANCIA: el paciente presenta lesiones físicas, en especial cortadas por machete o cuchillo.

F.O.G.
| ANTES (DIA) | AHORA (DIA) |
APETITO | 4 | 6 |
SED | 10 | 10 |
MICCION | 6 | 6 |
DEFECACION | 1 | 2 |
SUEÑO | 10 HRS | 6-7 HRS |...