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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR

N° SOLICITUD: 16115420

FORMACADIVI014e-03
Fecha solicitud: 09/08/2013
Fecha de Impresión: 24/08/2013

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 7a931dc4e88a35a8d19d6c346924563e

DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMERNOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

DIAZ

MANZANO

MARIA

MARIELA

CÉDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

N° PASAPORTE

CIUDAD

V-7599329

SOLTERO(A)

071250962

ACARIGUA

ESTADO

N° TELÉFONOCORREO ELECTRÓNICO

PORTUGUESA

0255-6213961 / 0416-3517192

marielissa_2005@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
PROVINCIAL
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA

EMISIÓN BOLETO IDAEMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO

2304160174344

02/08/2013

COPA

AÉREO

N° BOLETO DE VUELTA

EMISIÓN BOLETO
VUELTA

EMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DETRANSPORTE VISA

2304160174344

02/08/2013

COPA

AÉREO

MONTO AUTORIZADO
(USD)

FECHA IDA VIAJE

FECHA VUELTA VIAJE

FECHA LIM.DECLAR.JUR

2500

17/09/2013

27/09/201311/11/2013

MÉXICO

NO POSEE

DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que seanexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarlepor vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que haexaminado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control....