Se necesita una vida
FORMATO
N° 1
DECLARACION JURADA DE DATOS
La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La Superintendencia Nacional de Administración Tributaria tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso dedetectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan.
1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
EDAD
ESTADO CIVIL
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
PAIS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
DIA
MES
AÑO
SEXO
DOCUMENTOS
F
M
TIPO DOC
N° DOCUMENTO
N°RUC
N° BREVETE
DNI
PASAPORTE
PARTIDA NAC
TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO
CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL
TELEFONO FIJO
CELULAR
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA
CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL
TELEFONO FIJO
CELULAR
NOMBRE DEL FAMILIAR
DOMICILIO RENIEC (*)
TIPO DE VIA (**)
NOMBRE DE VIA
N° DE VIADEPARTAMENTO
INTERIOR
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA
TIPO DE ZONA (**)
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)
NOMBRE DE VIA
N° DE VIA
DEPARTAMENTO
INTERIOR
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA
TIPO DE ZONA
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO(*) será tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla según anexo adjunto
2. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)
TIPO FORMACION
NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO (***)
CICLO
AÑO DE TERMINO
ESPECIALIDAD O
PROG. ACADÉMICO
CENTRO DE ESTUDIOS
UNIVERSITARIA
TECNICASECUNDARIA
MÉRITO OBTENIDO
NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO
TERCIO SUPERIOR
QUINTO SUPERIOR
OTROS (detalle)
UNIVERSITARIA
TECNICA
INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA
COLEGIO PROFESIONAL
NRO. COLEGIATURA
CONDICIÓN
A LA FECHA (1)
(1) Habilitado o No Habilitado
ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)DESCRIPCIÓN
INSTITUCIÓN CERTIFICADORA
FECHA CERTIFICACIÓN
(MES) / (AÑO)
3. CAPACITACIÓN OBLIGATORIA REQUERIDA – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.
INICIO
(dd/mm/aa)
FIN
(dd/mm/aa)
HORAS LECTIVAS
CURSO /EVENTO
ENTIDAD
4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en laconvocatoria
CONOCIMIENTO
1.
2.
3.
(***) Ver tabla según anexo adjunto
5. CONOCIMIENTOS INFORMÁTICOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria
CONOCIMIENTOS
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1.
2.
3.
4.
6. IDIOMAS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel máximo alcanzado)IDIOMA
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1.
2.
3.
7. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área:
Cargo:
Tiempo de servicios:
Funciones:
Inicio: (mes y año): / /
Fin: (mes y año): / /
Modalidad de contratación:
Motivo de Retiro:
Remuneración o
Retribución:S/.
Nombre y cargo del Jefe:
Teléfono Oficina:
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área:
Cargo:
Tiempo de servicios:
Funciones:
Inicio: (mes y año): / /
Fin: (mes y año): / /
Modalidad de contratación:
Motivo de Retiro:
Remuneración o
Retribución: S/.
Nombre y cargo del Jefe:
Teléfono Oficina:
De requerir mayor espacio deberá consignar la...
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