Secundaria

DDJ Solicitud Asignación Familiar
J
por Ayuda Escolar Anual

Form.
PS
.2.51

Sistema Único de Asignaciones Familiares
F
rente

Código Dependencia

UDAI

Trámite Nº

Uso ExclusivoANSES

Rubro 1 - Datos del Titular
CUIL

Tipo y Nº de Documento

Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso

Depto.

ostal
C. P
osta

Teléfono
Provincia

Localidad

Rubro 2 - Datosdel Certificado Escolar
La Escuela / Instituto______________________________________________________________________________________
dependiente de
certifica que el alumno / a_________________________________________________________________________________
Tipo y Nº de Documento
ha iniciado / finalizado el

CUIL
como alumno / a regular el ciclo lectivo correspondiente al añonormal/verano, en Nivel Inicial/EGB/P
olimodal/ Primaria/ S
ecundaria/Diferencial/Grado
/Año
en este E
stablecimiento Educativo.
Este certificado se extiende en
el

S del E
ello
stablecimiento

deescolaridad
/Otros

F
irma y S del Director o Responsable
ello

Rubro 3 - Datos de Tratamiento de Rehabilitación / Enseñanza Particular
Certificoque:____________________________________________________________________________________________
Apellido/s y Nombre/s del Discapacitado
Tipo y Nº de Documento

CUIL

ha iniciado el

la Rehabilitación / Enseñanza Particular
TipoAclaración de F
irma / S del P
ello
rofesional

F
irma del P
rofesional

Tipo y Nº de Matrícula :_________________________

CUIT del P
rofesional
Rubro 4 - Para Uso Exclusivo de ANSES

Firma y S del Agente Receptor
ello
Ministerio de T
rabajo,
Empleo y S
eguridad Social

S de Recepción ANS S
ello
E

DDJ Solicitud Asignación Familiar
J
por Ayuda Escolar Anual

Form.
PS.2.51

Sistema Único de Asignaciones Familiares

Ciclo Lectivo________
Nivel Inicial

EGB

Polimodal

S
ecundaria

Primaria

Grado/Año
Diferencial

Rehabilitación

Datos del...