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FORMULARIO DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS
Es para nosotros un placer tenerlo como asegurado y deseamos reembolsar sus gastos médicos con la mayor brevedad posible para lo cual le rogamos completarel siguiente cuestionario en letra molde y adjuntar sus recibos y facturas respaldadas por las órdenes médicas correspondientes debidamente firmadas y selladas. En el caso de que su reclamo sea por undependiente de 19 años o más, favor adjuntar constancia de estudio actualizada a tiempo completo y constancia de dependencia económica.

SECCIÓN A: DEBE SER COMPLETADA POR EL EMPLEADO
Por estemedio solicito los beneficios pagaderos por gastos médicos incurridos por: Mí Mi Cónyuge Mi Hijo (a)

Nombre del Asegurado Fecha de Nacimiento
Día Mes Año

Nombre del Dependiente (si corresponde)Fecha de Nacimiento
Día Mes Año

Número de Póliza ¿Tiene otra póliza que provee beneficios médicos? Indique el tipo de cobertura, número de póliza y la compañía ¿Fue la lesión o dolencia causada porun accidente? ¿Cuándo ocurrió?
Día Mes Año

Número de Certificado SI NO

SI a.m. SI

NO p.m. NO

Hora:

¿Resulta la dolencia a causa de su ocupación? Número de documentos que acompañan esteformulario: Valor total de Facturas: Lps. Fecha
Día Mes Año

Firma del Asegurado

AUTORIZACIÓN: Por este medio autorizo el pago directo a este proveedor y autorizo también a suministrar cualquierinformación (incluyendo copia exacta de sus archivos) a Pan American Life Insurance Company por todos los tratamientos o servicios prestados a mí o a mis dependientes.

SECCIÓN B: DEBE SERCOMPLETADA POR EL PATRONO
Nombre de la Empresa ¿Trabajaba el empleado cuando comenzó la incapacidad? Cargo de quien autoriza el reclamo Nombre, Firma y Sello de quien autoriza el reclamo SI NO

Lasdeclaraciones inexactas están penadas por la Ley. (Artículos: 1141 y 1143 del Código de Comercio)

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Estimado Médico: Es para nosotros un placer trabajar en...