Seguridad y salud

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COMISIÓN PROVINCIAL DE TRÁNSITO Y SEGURIDAD VIAL

Formulario F.II-2

CÓRDOBA
MUNICIPALIDAD DE: CÓDIGO COMUNAL: LEGAJO N º: FICHA N º: CLASE DE LICENCIA A TRAMITAR: FECHA:

DECLARACIÓN JURADADE RESPONSABILIDAD
Cumpliendo con la Ley N º 8560 y su Decreto Reglamentario, asumo total y exclusiva responsabilidad por los datos consignados y las consecuencias emergentes por omisiones y/oinexactitudes de los mismos.

DATOS PERSONALES – Escriba con letra imprenta.
Apellido Nombre

Domicilio

Nro.

Piso

Dpto

Localidad

Tipo

N º Documento

Expedido por

Fecha denacimiento

Edad

Estado civil

Sexo

Grupo Sanguíneo

Factor RH

Es donante de órganos?

DATOS DE LA LICENCIA DE CONDUCIR – Marque con una cruz lo que corresponda.
Aprendizaje RevalidaciónRenovación Cambio de Categoría Cambio de Datos Cambio de fecha Extravío o Deterioro

A.- CAUSAS PARA DETERMINAR EL NO APTO Declaración jurada de salud -Responda SÍ o NO, según corresponda.
a) ASPECTOSCARDIACOS, RESPIRATORIOS Y TENSIONAL. 1.-¿Padece o ha padecido alguna enfermedad cardíaca? 2.-¿Ha recibido transplante de corazón? 3.- ¿Posee prótesis valvulares cardíacas o marcapasos? 4.-¿Padeceasma o Insuficiencia Respiratoria? 5.-¿Padece hipertensión arterial? 6.-¿Padece de disnea? b) TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS. 7.-¿Padece Hemofilia o trastornos de coagulación? 8.-¿Está recibiendo tratamientode quimioterapia? 9.-¿Padece de anemia? 10.-¿Ha recibido transfusión de plasma? 11.-¿Padece de enfermedades renales? c) SISTEMA RENAL. 12.-¿Ha recibido transplante renal?

d) ENFERMEDADESMETABÓLICAS Y ENDOCRINAS. 13.-¿Padece diabetes? 14.-¿Padece alguna enfermedad de tiroides? 15.-¿Padece alguna enfermedad glandular? e) SISTEMA NERVIOSO Y MUSCULAR. 16.-¿Padece de enfermedades encefálicas?17.-¿Padece de epilepsia? 18.-¿Padece de convulsiones? 19.-¿Padece alteraciones del equilibrio? 20.-¿Padece alguna afección neurológica? 21.-¿Ha padecido pérdida de conocimiento? 22.-¿Ha sufrido...
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