Seguro Médico

SALUD

RECLAMO SALUD INDIVIDUAL
Reclamo No.
Póliza No.:

Monto del Reclamo: USD $

Contratante:

1) DATOS GENERALES
POR FAVOR CONTESTE CADA PREGUNTA DETALLADAMENTE

P arentesco:Nombre del afectado:

2) DATOS DEL SINIESTRO EN CASO DE ENFERMEDAD
Enfermedad que lo afecta:
¿Cuándo manifestó los primeros síntomas la enfermedad?

3) DATOS DEL SINIESTRO EN CASO DE ACCIDENTE
Lugardel accidente
Hora día y fecha:
Actividad que ejercía:
Cómo ocurrió:
Lesiones personales sufridas:

4) DATOS SOBRE ASISTENCIA MÉDICA
¿Qué médico lo atendió?
¿Fue hospitalizado?
¿Quién ordenóla hospitalización?
¿Objeto de la hospitalización?
Fecha de ingreso al hospital:
Cirujano principal que intervino:
Dirección:

¿Clínica u hospital?
Fecha de alta:

Edificio SISA, Km 10 1/2,Carretera a Santa Tecla, La Libertad, El Salvador, C.A.
SISAphone: 2241-0000

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Diga los nombres de los médicos consultados en el año inmediato anterior a la enfermedad y objeto de laconsulta:
Nombre del médico

Objeto de la consulta

Fecha

Dirección

Otros seguros:
Importe de las reclamaciones anteriores:

5) AUTORIZACIÓN
Por este medio autorizo a los médicos, hospitales,clínicas o laboratorios que me han atendido en la recuperación de mi
salud o la de mis familiares para que suministren a “SISA, VIDA, S.A., SEGUROS DE PERSONAS”, las informaciones que ésta
requiera,relevándolos de toda prohibición que exista sobre la revelación de los datos contenidos en sus registros respecto
a mi persona o la de mis familiares. Queda entendido y convenido que una copiafotostática de esta autorización.
Lugar y fecha:
Nombre:
Dirección:
Agente:

Firma:
Documento de
Teléfonos:

ADJUNTE FACTURAS ORIGINALES DE LOS GASTOS DE HOSPITAL FARMACIA Y DE TODOS Y CADA UNO DELOS PROFESIONALES
QUE INTERVINIERON EN EL CASO (CIRUJANO, ANESTESISTA, TERAPIA, RADIÓLOGO, LABORATORISTA, ETC.)

INFORME MÉDICO
Accidente
Enfermedad
POR FAVOR CONTESTE CADA PREGUNTA APLICABLE...