SEIS ENFOQUES PSICOTERAPEUTICOS

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Fecha:
Nombre del niño/a:
Edad:
Lugar que ocupa ( # de hermanos):

________ / _________

Nombre, edad y ocupación de los padres:

Domicilio:
Teléfono:
Religión:Curso escolar actual:
Centro escolar:
Nombre del tutor/a:
Tratamientos psic. Anteriores:

MOTIVO DE CONSULTA
Descripción del problema (tipo de maltrato, síntomas, inicio, personasinvolucradas, impacto a nivel familiar, intentos
previos de solución)

Impresión Diagnóstica:

HISTORIA PERSONAL
Embarazo || Planeado ( ) Deseado ( )

Preferencia por algún sexo || Sí ( ) No ( )

||Masc ( ) Fem ( )

Salud física durante el embarazo
Atención Médica
Salud emocional y ambiente familiar (rel. Con familia directa y política, situación económica, incidentes)

NACIMIENTORecibió atención médica: Sí ( ) No ( )
Inducción al parto ( )
Anestesia ( )

Hospital: Público ( ) Privado ( )

Parto eutósico ( ) Parto Cesárea ( )

Otro: ________________

Parto Distócico () Episiotomía ( ) Fórceps ( )

Otros: Hemorragias ( ) Otras complicaciones: _________________________________________________
Manifestaciones en el bebé: Cianosis ( ) Apnea ( ) Ictericia ( ) Atérmino ( ) Prematuro ( ) Meses: ______
Incubadora ( )
Duración: _________________
Actitudes y emociones de los padres hacia el bebé y evento del parto:

DESARROLLO
Alimentación 1era Infancia:Pecho ( ) Biberón ( ) Mixto ( ) Edad del destete: _________ Cólicos ( )
Alergias ( ) Vómito ( ) Reflujo ( ) Otras: ____________
Uso de chupón ( )
Apetito:

Duración __________________ Chupar dedo () Duración __________________

Bueno

Regular

Psicomotor (gateo, coordinación, habilidades, dificultades)

Malo

Control de esfínteres (inicio, dificultades)

De lenguaje (inicio,claridad, coherencia, dificultades)

Emocional (identidad, autoestima, seguridad, independencia, apego, expresión de sentimientos, dificultades)

Sexualidad (actitudes en el hogar, educación,...