semiologia

GENERALIDADES
DE
SEMIOLOGÍA
Historia
Clínica
Reúne:
datos
de
la
enfermedad
actual
y
pasada
del
paciente,
antecedentes
propios
y
de
los
familiares,
y
datos
biográficos
y
de
su
personalidad.
-­‐ Antecedentes
generales
-­‐ Anamnesis
próxima
-­‐ Anamnesis
remota
-­‐ Revisión
por
sistemas
-­‐ Examen
físico
-­‐ Hipótesis
diagnóstica
-­‐ Planes
y
problemaAntecedentes
Generales
Nombre,
sexo,
edad,
profesión,
lugar
de
procedencia,
estado
civil
(por
el
apoyo
familiar),
hijos,
religión,
dirección,
teléfono.
Anamnesis
Próxima
1.
¿Cómo
iniciar
la
entrevista?
Intentar
incitar
el
relato
espontáneo:
¿qué
le
ha
pasado?
¿por
qué
vino
a
consultar?
Con
ello
aparece
el
motivo
de
consulta
(MC).
Puede
ser
más
deuno.
El
más
frecuente
es
dolor.
Frecuentemente
el
relato
espontáneo
es
incompleto
e
inadecuado,
por
ello
se
debe:
-­‐ Completar
los
datos
que
faltan
-­‐ No
sólo
anotar
los
hechos,
también
hay
que
consignar
las
emociones
e
interpretaciones
del
paciente
respecto
a
lo
que
padece.
-­‐ Incentivar,
encausar
y
hasta
frenar,
según
el
tipo
de
paciente.
2.Motivo
de
consulta
(MC)
Motivo
por
el
que
consulta
ese
día
en
particular
o
por
qué
está
hospitalizado.
Puede
ser
con
sus
propias
palabras
entre
comillas
o
con
lenguaje
técnico.
3.
Enfermedad
actual
a)
Desde
el
punto
de
vista
de
la
enfermedad:
-­‐ Descripción
detallada
y
cronológica
de
los
síntomas
-­‐ Clave
para
la
redacción:
seguir
unestricto
orden
en
la
narración
Atributos
del
síntoma
-­‐ Localización:
¿dónde?
-­‐ Características:
¿cómo?
-­‐ Intensidad
y/o
cantidad:
¿Qué
intensidad
alcanza?
(graduar)
-­‐ Temporalidad:
ritmicidad
de
las
afecciones,
¿cuándo?
-­‐ Evolución:
¿cómo
empezó?
-­‐ Factores
agravantes
o
atenuantes:
incluir
medicamentos
o
tratamientos
caseros
que
podrían
aliviar.
-­‐Manifestaciones
asociadas:
síntomas
que
acompañan
al
principal.
b)
Desde
la
perspectiva
del
paciente:
Hace
referencia
a
la
causa
que
el
paciente
atribuye
a
su
enfermedad.
¿Por
qué
cree
él
que
le
está
pasando
esto?
Incluye:
-­‐ Ideas
-­‐ Sentimientos
respecto
de
su
enfermedad
-­‐ Expectativas
futuras
Anamnesis
Remota
1.
Antecedentes
mórbidos
Patologíasconcomitantes,
con
especial
énfasis
en
enfermedades
crónicas.
-­‐ DM
-­‐ HTA
-­‐ Cardiopatías
-­‐ Enfermedades
pulmonares
(TBC)
-­‐ Cáncer
-­‐ Epilepsia
-­‐ Enfermedades
infectocontagiosas
De
cada
una
de
las
anteriores,
precisar:
-­‐ Fecha
de
diagnóstico
-­‐ Tratamiento
anterior
-­‐ Tratamiento
actual
Por
último,
¿ha
tenido
Ud.
Alguna
otra
enfermedadimportante,
que
deba
mencionar?
2.
Antecedentes
quirúrgicos
y
traumas:
Precisar:
-­‐ Fecha
-­‐ Tiempo
de
hospitalización
-­‐ Si
recibió
transfusiones
3.
Inmunizaciones
4.
Alergias:
alimentarias,
cutáneas,
respiratorias,
medicamentosas
5.
Hábitos:
especificar
cantidad
y
frecuencia
-­‐ Tabaco
-­‐ Alcohol
-­‐ Drogas
(de
abuso)
-­‐ Higiene
personal
-­‐ Hábitointestinal
-­‐ Hábito
miccional:
día/noche
-­‐ Higiene
de
los
alimentos
-­‐ Actividad
física
-­‐ Sueño:
número
de
horas
y
calidad
del
sueño
(reparador,
no
reparador)
6.
Antecedentes
gineco-­‐obstétricos:
-­‐ Menarquia
-­‐ Menopausia
-­‐ Historia
menstrual:
duración
del
ciclo
y
período
menstrual.
Ej.
paciente
con
ciclos
irregulares
entre
_
y
_
días
y
con
unperíodo
menstrual
de
_
y
_
días.
-­‐ Embarazos,
partos
y
abortos:
-­‐ G
(gestación),
P
(partos),
A
(abortos).
Ej.
G02
P01
A01.
-­‐ FO:
abortos
inducidos-­‐abortos
espontáneos-­‐partos
prematuros-­‐partos
término-­‐hijos.
Ej.
0-­‐0-­‐0-­‐1-­‐1
-­‐ Método
anticonceptivo
-­‐ PAP:
fecha
último
PAP
y
resultado
-­‐ Mamografía:
fecha
última
mamografía
y
resultado...