sERVICIOS

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
ADMINISTRACIÓN DE REGLAMENTOS Y PERMISOS

ARPE-15.201 (Rev.)
Abr. 2003

SOLICITUD DE SERVICIOS
Número/Fecha de Radicación

Para uso de ARPE__________ - ___________ -

___________

Centro de Servicios

Fecha (MM/DD/AA) __________________________
A - Tipo de Permiso Solicitado
Tipo :

Certificado

Convencional

Privado
GobiernoTipo de Trámite:

Sí

¿Ha radicado
previamente?

No

Clasificación:
Residencial

Industrial

Institucional

Nombre del Proyecto

Comercial

Otro

B - Dirección Física
DirecciónUrbana

Calle
Carr. Principal

Km

Dirección Rural

Descripción o Puntos de Referencia

Carr. Sec.
# Casa/Edificio

Unidad

Sector (Rural)
Urb/Barrio
Municipio

País

PuertoRico

Zip

C - Información del Proponente o Proyectista
Nombre

Inicial

Dirección Postal

Apellidos

Compañía
Urb/Edif/Cond/PO/RR/HC

Seg. Soc.

Número de Licencia
u otraIdentificación

Blq/Apt/Núm/Calle

Teléfonos

Res.

(787)

Ave/Carr

Fax

Ofic.

(787)

Municipio

País

Puerto Rico

(787)

E-Mail

Zip

D - Información del Dueño
NombreInicial

Apellidos

Compañía

#SS o Patronal

Dirección Postal

Dirección Residencial
Urb/Edif/Cond

Urb/Edif/Cond/PO/RR/HC

Blq/Apt/Núm/Calle

Blq/Núm

Km/Carr/Bo

Calle/Ave/Carr.Municipio
Teléfono

País

Puerto Rico

(787)

Fax

Zip

Municipio

País

Puerto Rico

Zip

(787)

E - Contactos Adicionales - Contratistas / Inspectores / Especialistas /Otros
Nombre/ Inicial / Apellidos

Nombre/ Inicial / Apellidos

Relación con Dueño (ie. Proyectista, Ingeniero, Inspector, etc.)

Seguro Social

Relación con Dueño (ie. Proyectista, Ingeniero,Inspector, etc.)

Seguro Social

Compañía

Número de Licencia

Compañía

Número de Licencia

Dirección Postal

Dirección Postal

Urb/Edif/Cond/PO/RR/HC

Urb/Edif/Cond/PO/RR/HC...