SesiónRevisiónDocumentos 2014

E VA LUA C I Ó N D E D O C U M E N TA C I Ó N I N D I S P E N S A B L E
La documentación indispensable que se solicita en el Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del CSG, se
puede identificar en los Estándares para la Certificación de Hospitales en los Elementos Medibles que tengan al
final de su enunciado el símbolo: .
También se pueden encontrar en la Autoevaluación 2012 en el puntonúmero 8 en donde se describe lo que
debe contener cada documento. Además, en el Anexo A que se envía a las organizaciones que están en proceso
de Certificación.
Es importante señalar a las organizaciones evaluadas durante la auditoría que la documentación es el resultado
del análisis, la identificación y la priorización de lo que solicita el propósito del estándar; por lo cual todo
documento revisadodebe describir el cómo la organización va a realizar el proceso o la barrera de seguridad de
la cual habla el estándar (por ejemplo, cómo se va a llevar a cabo la conciliación de los medicamentos MMU.4.5)
o, en su caso, enlistar las prioridades identificadas acorde al análisis multidisciplinario que se requiere para la
implementación de un determinado estándar (por ejemplo, la identificación depacientes vulnerables PFR.1.3).
La asignación de una calificación a los elementos medibles que solicitan documentación indispensable, debe
realizarse siguiendo las siguientes reglas:
1. Se asignará DIEZ de calificación UNICAMENTE cuando el documento esté acorde al propósito del estándar y
esté implementado desde al menos 4 meses previos a la auditoría. Esto quiere decir que cuando en el
propósito sesolicite la descripción de varios incisos o viñetas, todos se encuentran descritas en el
documento acorde al contexto de la organización y la población a quien se brinda atención.
2. Se asignará CERO en cualquiera de los siguientes casos:
a) No hay documento
b) El contenido del documento no describe lo que solicita el propósito del estándar.
c) Alguno(s) de los incisos y viñetas que se solicitanen propósito del estándar no se describen en el
documento.
d) Tiene menos de un mes de documentado y/o implementado.
3. Sólo se asignará CINCO de calificación cuando el documento esté acorde al propósito del estándar y, si
corresponde, que tenga todos los incisos o viñetas descritos, y que el periodo de implementación sea menor
de 4 meses pero mayor de un mes.
ESTO QUIERE DECIR QUE SI UN ELEMENTOMEDIBLE QUE SE REFIERE A UN DOCUMENTO INDISPENSABLE
TIENE CINCO DE CALIFICACIÓN, LA OBSERVACIÓN EN EL REPORTE PRELIMINAR DEBERÁ ESPECIFICAR EL
TIEMPO DE DOCUMENTACIÓN/IMPLEMENTACIÓN PARA JUSTIFICAR LA CALIFICACIÓN.
Esto es importante ya que se observado en el análisis de los reportes preliminares que se le asigna CINCO a
elementos medibles cuya observación dice que “el documento no está acorde alpropósito del estándar” o
que “El documento no contiene tal inciso que solicita el propósito del estándar”.

Es importante que la redacción de las observaciones deje bien claro si la calificación es cero o cinco,
recordando que toda calificación de cero o cinco debe justificarse con una observación.

SESIÓN DE REVISIÓN DE DOCUMENTOS
Documentos que deben evaluarse el primer día de la auditoría, sino existen o no están acorde al propósito del
estándar; esto debe comunicarse a la organización y explicar que estos documentos deben ser el resultado del
análisis, la identificación y la priorización de lo que solicita el propósito de cada uno de estos estándares, además
de explicar el por qué va a haber una observación al respecto.
La observación se leerá al día siguiente por el Auditor Líder.Por lo tanto, si no hay nada definido, no se evalúa en la operación.
 ACC.1.3 Los directivos y el personal del establecimiento identifican y documentan las barreras más comunes en su población
de pacientes.
 ACC.2 Se establecen criterios que determinan la transferencia adecuada y oportuna de los pacientes dentro del
establecimiento, los cuales garantizan la coordinación y la continuidad de la...