Shunko

ASO.C.AT.


ASOCIACIÓN CATAMARQUEÑA DE ATLETISMO




APTO MEDICO MENORES.
2.010










ASO.C.AT.
ASOCIACIÓN CATAMARQUEÑA DE ATLETISMO


FORMULARIO DE APTO MEDICONombre y Apellido: ____________________________________________________________

D.N.I. Nº: ____________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento:___________________________________________________________

Dirección y teléfono: ___________________________________________________________

Fecha de Examen Medico:_______________________________________________________


1) ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES – DECLA. JURADA( SI – NO)


* ¿Alguien de su familia ha muerto en forma súbita a una edad menor de 50 años? _____


*¿Algún familiar directo tiene alguna enfermedad cardiaca? _____


* ¿Le han detectado alguna vez un soplo cardiaco? _____


* ¿Le han detectado alguna vez presión arterial alta? _____* ¿Alguna vez perdió el conocimiento mientras realizaba ejercicios
físicos o inmediatamente después? _____


* ¿Alguna vez experimentó excesivamente falta de aire mientrasrealizaba
ejercicios físicos? _____


* ¿Tiene antecedentes de epilepsia? _____


* ¿Es usted diabético? _____


* ¿Es usted asmático? _____


* ¿Es Ustedalérgico a algún medicamento? _____


¿A cuáles? ___________________________________________________


* ¿Se le ha diagnosticado a usted pie plano? _____


* ¿Se le ha diagnosticado austed escoliosis? _____


* ¿Ha tenido usted traumatismo de cráneo con perdida de conocimiento? _____


¿Cuándo los ha tenido? ___________________________________________________DECLARACION JURADA

Declaro bajo fe de juramento que los datos detallados que anteceden dados por mi, son verídicos y correctos siendo los mismos la fiel exposición de la verdad...