Sica de tipo angina inestable

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Tipo de interrogatorio: Indirecto
Nombre: P.T.C.
Sexo: Masculino
Edad: 58 años
Lugar de nacimiento: Hidalgo.
Nacionalidad: Mexicano
Raza: Mestizo
Estado civil: Soltero
Religión: Católica
Lugar de Residencia: D.F.
Domicilio: Río Grande N° 48 Int. 1 Colonia 25 de Julio Delegación Gustavo A. Madero.
Teléfono: Sin línea telefónica
Escolaridad: PrimariaOcupación: Cuidador de Automóviles
Fecha de elaboración: 12/03/10

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre diabética, Diabetes Mellitus Tipo 2, desconoce el tiempo de evolución.
Resto del interrogatorio formulado y negado.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Originario del Estado de Hidalgo y residente del Distrito Federal en donde habita casa rentada que cuenta con los servicios básicos deurbanización, un cuarto y un baño, niega hacinamiento, zoonosis (+). Tabaquismo (+) con inicio a los 13 años de edad, con consumo de 20 cigarrillos al día suspendido hace 20 años. Alcoholismo (+) de inicio a los 16 años suspendido hace 15 años. Niega toxicomanías. Se baña todos los días en la mañana y se cambia de ropa interior después del baño, su ropa exterior la usa dos veces seguidas yposteriormente la cambia. Desayuna en su casa y come en la calle todos los días Carne 2/7 Pollo 1/7 pescado 0/7 frutas 1/7 Cereal 1/7.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Hospitalización hace 2 años por dolor precordial. Niega transfusiones y traumatismos.

ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS

Inicio de la pubertad a los 12 años siendo el cambio de voz y la aparición de vello púbico y el desarrollo delos órganos sexuales externos, la característica más notable.

La aparición de caracteres sexuales secundarios inicio con la aparición del vello púbico a los 13 años y el vello axilar a los 15, su ensanchamiento de hombros fue a los 16 años. El desarrollo de sus órganos sexuales externos fue a partir de los 13 años de edad. Su conducta sexual es heterosexual. Refiere vida sexual activa. Ha tenidohasta el momento 7 compañeras sexuales y su método anticonceptivo que usa es el condón masculino.

ANTECEDENTES TERAPÉUTICOS

Interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 58 años de edad que inicia su padecimiento hace tres días con dolor torácico súbito opresivo que se irradia al cuello y a la mandíbula. Refiere que el dolor inicio cuando estaba sentado, es decir, enreposo. Refiere dificultad para respirar por lo que acudió a valoración a la unidad médica.
INTERROGATORIO POR SISTEMAS

SISTEMA NERVIOSO

No se refiere trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias, parestesias, convulsiones, trastornos del los esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa. Se refiere cefaleas ocasionales por las tardes.

SISTEMA OCULAR

El pacienteniega padecer anomalías tales como: miopia, astigmatismo, ceguera súbita, escotomas, metamorfopsia, cromatopsia, fotofobia, visión múltiple, dolor, ardor, prurito u anomalías en la secreción lagrimal.

SISTEMA AUDITIVO

No hay disminución de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia, ni otorrea.

SISTEMA RESPIRATORIO

Refiere dolor torácico opresivo y súbito en reposo y disnea al inicio desu padecimiento. No refiere ningún problema respiratorio, con epistaxis, disfonía, cianosis, dolor torácico, sonidos respiratorios sin sibilancias ni estertores

SISTEMA CARDIOVASCULAR

No refiere palpitaciones, ni pulso yugular carotídeo.

SISTEMA DIGESTIVO

No refiere pérdida del apetito, ni alteraciones en la masticación ni en la salivación, niega disfagia, halitosis, regurgitación,pirosis, meteorismo, flatulencia, pujo, tenesmo, y prurito anal.

SISTEMA URINARIO

No hay disuria, oliguria, poliuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de coloración ámbar, no hay incontinencia. No ha padecido infecciones de vías urinarias.

SISTEMA GENITAL

No hay antecedentes de enfermedad venéreas. Trastornos en la erección u otro. Refiere que al despertar en las mañanas su...
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