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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO II

Síndromes coronarios agudos
Mónica Jaramillo, MD Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Fundación Santa Fe de Bogotá

L
1. 2. 3. 4. 5. 6.

as presentaciones clínicas de la enfermedad isquémica cardiaca incluyen:

la práctica se encuentran dos categorías de pacientes: 1. Pacientes en quienes se sospecha un síndrome coronario agudo, condolor torácico en el momento de la consulta y elevación persistente del segmento ST o bloqueo reciente de rama izquierda. La elevación del segmento ST generalmente refleja una oclusión coronaria aguda total. El objetivo terapéutico es la recanalización rápida, completa y sostenida por medio de tratamiento fibrinolítico o de angioplastia primaria. 2. Pacientes que consultan por dolor torácico yanormalidades del ECG que sugieren isquemia miocárdica aguda. No tienen elevación persistente del segmento ST, pero pueden presentar depresión del mismo, persistente o transitoria, o inversión de la onda T, aplanamiento de las ondas T o cambios electrocardiográficos no específicos; pueden tener ECG normal. Los pacientes con anormalidades electrocardiográficas pero sin síntomas también deben serincluidos en esa categoría. La estrategia en estos casos es mejorar la isquemia y sus síntomas, observar al paciente, tomar ECG seriados, medición repetida de marcadores de necrosis cardiaca (troponina y CPKmb) e iniciar el tratamiento adecuado si se confirma el diagnóstico.

Angina de pecho estable. Isquemia silenciosa. Angina inestable. Infarto del miocardio. Falla cardiaca. Muerte súbita.“Síndrome coronario agudo” es el término que se refiere a cualquier constelación de síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda; comprende la angina inestable y el infarto agudo del miocardio. Es causa reconocida de un elevado número de consultas en los servicios de urgencias. Por muchos años la angina inestable se ha considerado un síndrome intermedio entre la angina crónica estable yel infarto agudo del miocardio. La angina inestable y el infarto del miocardio en evolución comparten un sustrato anatómico común, y se ha demostrado que son presentaciones clínicas diferentes que resultan de un mecanismo común fisiopatológico, principalmente la ruptura o erosión de una placa aterosclerótica, con diferentes grados de trombosis local y embolización distal. Se han desarrolladocriterios clínicos que permiten tomar decisiones tempranas y elegir el mejor tratamiento con base en la estratificación de riesgo y objetivos de intervención. En

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CAPÍTULO II: SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Figura 1. Espectro del Síndrome Coronario Agudo

FISIOPATOLOGÍA
Los síndromes coronarios agudos se deben a reducción aguda o subaguda de la suplencia primaria de oxígeno almiocardio, provocada por la ruptura de una placa aterosclerótica asociada a trombosis, vasoconstricción y embolización. Ruptura y erosión de la placa. La aterosclerosis no es un proceso de progresión continua, sino una enfermedad con fases alternas de estabilidad e inestabilidad. Los cambios súbitos e impredecibles están relacionados con la ruptura de la placa, que puede resultar de la combinación devarios de los siguientes mecanismos: • Ruptura activa, que está relacionada con la secreción de enzimas proteolíticas por los macrófagos, lo cual puede debilitar la capa fibrosa. • Ruptura pasiva, que se relaciona con fuerzas físicas sobre el punto más débil de la capa fibrosa. • Erosión. Ha sido descrita como uno de los mecanismos en síndrome coronario agu-

do. Parece ser más frecuente enmujeres. Cuando ocurre la erosión, un trombo se adhiere a la superficie de la placa, mientras que cuando hay ruptura de la placa, el trombo involucra las capas más profundas de la placa bajo el centro lipídico, lo cual hace que la placa crezca rápidamente. Inflamación. La capa fibrosa usualmente tiene alta concentración de colágeno tipo I y puede soportar el estrés sin romperse. La infiltración por...