Sistema de Información de Salud (SIS) Venezuela



REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN
UNIVERSIDAD DE ORIENTE – NÚCLEO BOLÍVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
ITPP 2 SEC: 01 y 02





HISTORIA CLÍNICA - SIS -EPI





PROFESORA: INTEGRANTES:
Dra. Yudith González Anes Jean Carlos
Betancourt IngridDuerto Hernán
Espín Jesús
González Julián
Hernández Marielys
Landaeta Claudimar
Landaeta Juan
López Ennis
Nastasi Ana RosaNastasi José Ángel
Ortega María Fernanda
Parisi Alessandra
Parra Saily
Retiff Valentina
Srour Andrés
Terrizzi AngelaCIUDAD BOLÍVAR, ABRIL 2012
HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica ha sido definida como la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual.

La historia clínica es el documento médico legal donde queda registrada toda larelación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

Historia clínica orientada a problemas

La historiaclínica no es un acumulo de datos sin conexión. Es un documento tiene  que cumplir  con múltiples requisitos: registro secuencial, permitir la docencia y la  comunicación, se fuente de control de calidad, proporcionar recursos para realizar investigación clínica entre los más importantes. Les presentamos un  modelo que reúne todas estas  características.

En la década del ‘60, el microbiólogoLawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que también daba libertad para  consignar  aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes,  que hasta el momento no habían sido tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos.  A dichos eventoslos definió  como "problemas" y a esta historia la denominó "historia clínica orientada a problemas" (HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Inicial de Acción (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolución para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados deexámenes complementarios y la medicación prescrita.  

¿Qué es un “problema”?
De las muchas definiciones existentes  seleccionamos  dos, la del autor de la  HCOP quien dijo que "Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior,  o  interfiera  con  la calidad  de  vida de   acuerdo con  la Percepción del paciente"  (Weed, 1966) y la de Rakel  - quien adaptó  la HCOPpara su uso en el consultorio y consignó que: “Es problema cualquier ítem fisiológico,  patológico,  psicológico  o  social  que  sea  de   interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995).
Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en la HCOP. En el...