SOAP 2016


TEMA: Neumonía Bacteriana Con Derrame Pleural
S.O.A.P

ANTETECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.
DX. Diabetes hace 30 años, insulino dependiente hace 8 años, 20 u en el día + 30u noche.
Cirugía de absceso renal hace 8 años.
DX. IRC durante hospitalización.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: HTA
Hermana : diabetes
Tía: diabetes
Trabajo: Bananera desde joven .(17 años)ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
ALCOHOL: fines de semana, hasta perder la conciencia.
TABACO: una caja a la semana.
CAFÉ: una taza al día.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 62 años, sexo masculino, acude al área de consulta externa de centro de salud, por presentar cefalea de moderada intensidad acompañado de malestar general, astenia, mialgia, sudoración abundante, alza térmica nocuantificada, dolor lumbar, tos con expectoración de aspecto mucoso amarillento en moderada cantidad, paciente refiere que ah permanecido en inacción por 4 días. (CUADRO DE EVOLUCION DE APROX. UN MES)
Paciente refiere que hace un mes previo a su consulta estuvo con tos, y dificultad para respirar que lo incapacitaba al momento de vestirse (disnea de pequeños esfuerzos), alza térmica no cuantificada,y sudoración que mojaba su ropa, dolor de cabeza ( cefalea) de moderada intensidad de carácter compresivo, anorexia, tos seca en modera intensidad.
TA: 110/70 FC:68xmin R:25xmin Temperatura: 36.5 C sat. O2 : 98%

Sistema Respiratorio
PALPACION:
Frémito táctil disminuido
Expansión pulmonar no sincrónica con la respiración.
• Aumento delas vibraciones vocales en el límite superior del derrame
• Ausencia de vibraciones vocales en area afectada.
• Disminución de la expansión de la base afectada
PERCUCION:
Región anterior
Hipersonoridad
Matidez en base pulmonar derecha
Matidez con el punto más bajo en el esternón y el más alto en la línea axilar media (línea curva de Damoiseau-Ellis).
Región posterior
Hipersonoridad en vértice depulmón derecho.
– Columna mate
– Matidez desplazable
AUSCULTACION:
pulmón con disminución de murmullo vesicular.
– Soplo anforico en vértice de pulmón derecho.
– Bronco egofonía
– No se ausculta la voz
Inspeccion :
Abombamiento del hemitórax afectado
• Disminución de la movilidad respiratoria



ANÁLISIS SINDRÓMICO
SX. DE CONDENSACION
Síntomas:
Dolor que aumenta con la respiración.
– Tospersistente
– Disnea
-Fiebre
SIGNOS:
Soplo tubárico en 1/3 sup. De hemitorax derecho, e hipoventilación en bases.
Rx: imagen de consolidación en 1/3 inf. Con imagen algodonosa.
Sat. O2 92%, glucosa 116, T.A 140/90, urea:1.8
na: 134, HB 8.4 , HTO 25, neutr. 69, linf. 19.6
leuc. 6.900
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
Condensación
Derrame Pleural
ANÁLISIS TOPOGRÁFICO

CONDENSACION
ATELECTASIADERRAME PLEURAL
Inspección
Polipnea y cianosis.
Respiración superficial.
Cambio del tipo respiratorio.
Retracción del hemitórax.
Polipnea y cianosis.
Abombamiento del hemitórax.
Respiración superficial.
Taquipnea.
Palpación
Disminución de la expansión
Aumento de vibrac. vocales
Disminución de la expansión.
Disminución de vibrac. Vocales.
Disminución de la expansión.
Ausencia de vibrac. Vocales.Aumento de vibrac. vocales en el límite superior del derrame
Percusión
Matidez según tipo de lesión,
no desplazable.
Columna sonora.
Matidez triangular no desplazable con vértice al hilio.
Columna sonora.
Matidez de límite superior parabólico desplazable
Columna mate.
Triángulo de Grocco.
Auscultación
Soplo tubario.
Broncofonía.
Pectoriloquia.
Pectoriloquia áfona.
Silencio respiratorio
Ausencia demurmullo vesicular y ruidos agregados.
Soplo en “é” y broncoegofonía
en el límite superior
Plan diagnóstico
Datos clínicos
Si hay afección de la pleura puede surgir dolor pleurítico. Incluso 20% de los pacientes pueden mostrar síntomas del aparato gastrointestinal como náusea, vómito, diarrea o ambos problemas.
DATOS LABORATORIO
LAVADO BRONCOALVEOLAR, LIQUIDO PLEURAL
RADIOGRAFÍA







PLAN...