soap enfermeria

República Bolivariana de Venezuela.
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria.
Instituto Universitario de Tecnología READIC – UNIR.

Intervención de Enfermería en el Abordaje de Adulto Mayor con Hipertensión Arterial no controlada
Tutor:
Lic. Ana Naranjo
Realizado por:
Alejandra Valbuena C.I: 24.256.013
Maracaibo Edo Zulia
Intervención de Enfermería en el Abordajede Adulto Mayor con Hipertensión Arterial no controlada
INSTRUMENTO DE REGISTRO: hoja de evolución de enfermería (S.O.A.P)
Fecha: 24/03/14
Nombre y apellido:
T.C Edad:59 años
N.- de historia: 40.76.14
(S) subjetivo (motivo de consulta): paciente femenino de 59 años de edad asiste a consulta por primera vez en cardiología refiere tener dolor de cabeza de medio lado hasta el cuellopor la parte derecha, un zumbido en el oído y hormigueo en la cara. Dice que hace 3 años le dijeron que era hipertensa pero hace un año según orden medica dejo tratamiento de enalapril porque ya no era hipertensa. Afirma que fue operada de hernia discal hace 20 años y de túnel carpiano hace 3 años.
(O) objetivo (hallazgos al examen físico): paciente femenino de 59 años de edad con aparentecefalea hemicráneal del lado derecho, a la palpación presenta dolor irradiado al cuello. Fue diagnosticada hace 3 años de hipertensión arterial pero abandono tratamiento por aparente orden médica según refiere a la entrevista.
TA:160/100mmhg, pulso 85xmin, FR:12Xmin
(A) Apreciación (diagnostico) cefalea hemicráneal del lado derecho. R/C: HTA no controlada.
M/P: cefalea, dolor de cuello,cifras tensiónales altas (160/100mmhg). DxP: enfermedad cerebro vascular.
(P) plan ( diagnostico, terapéutico, de seguimiento y educativo)
Diagnostico
Terapéutico
De Seguimiento
Educativo
Exámenes de laboratorio
Bioquímica:
Glucosa
Urea
Creatinina
Acido úrico
21/03/14
Neurontin 300 mg VO BID
Misellin 10mg VO OD
Enalapril10mg VO OD

24/03/14
31/03/14
Educar a la usuaria sobrelos factores de riesgo de la HTA y sus complicaciones.
Medidas diagnosticas y exámenes de laboratorio realizados (relacionados con valores normales)
Exámenes de Laboratorio (21/03/14)


EXÁMENES

RESULTADO

VALOR NORMAL

INTERPRETACION
Glucosa
92 mg/dl
70-100 mg/dl
normal
Urea
29 mg/dl
10-40 mg/dl
normal
Creatinina
0.8 mg/dl
0.6-1.3 mg/dl
normal
Acido úrico
3.7 mg/dl2.6-7.7 mg/dl
normal





Medidas diagnosticas (24/03/14)

Medicamento(nombre, dosis y vías de administración)

Mecanismos de acción

Efectos secundarios

Acciones de enfermería
Neurontin (gabapentina)
300mg VO BID
Tratamiento de la epilepsia. También sirve para tratar el dolor, sobre todo de origen neuropático.
Vértigo somnolencia edema periférico alteracionesgastrointestinales.
Orientar al usuario sobre los horarios de la administración del medicamento y la importancia del cumplimiento del tratamiento farmacológico y sus efectos secundarios.
Misellin(flunarizina)
10mg VO OD
Bloqueante de los canales lentos del calcio. Vasodilatador.
Mareo, fatiga incremento de peso por aumento de apetito.
Orientar al usuario sobre los horarios de la administración delmedicamento y la importancia del cumplimiento del tratamiento farmacológico y sus efectos secundarios.
Enalapril10mg VO OD

Inhibidor del ECA da lugar a concentraciones reducidas de angiotensina II, que conduce a disminución de la actividad vasopresora y secreción reducida de aldosterona.
Cefalea, depresión; visión borrosa; mareos, hipotensión 
Orientar al usuario sobre los horarios de laadministración del medicamento y la importancia del cumplimiento del tratamiento farmacológico y sus efectos secundarios.
Plan educativo

1. Justificación del programa educativo
Este programa ha sido realizado con el fin de educar a la usuaria sobre los factores de riesgo de la HTA y sus complicaciones.
2. Población-objetivo del programa educativo
Dirigida a la usuaria.
3. Propósito del programa...