Solicitud Cargo De Primas Interseguro

Autorización de Cargo de Primas
N° de Póliza

N° de Propuesta

Afiliación

Nueva

Modificación

I. Datos Personales
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres
Doc. de Identidad
Dirección

Jr.

DNIRUC

Av.

CE

CI

Otros doc.

N°

Calle

N° / Mz. / Lt.

Dpto. / Oficina / Int.

Distrito

Teléfono 1

Provincia
Teléfono 2

Frecuencia de pago

Anual

Semestral

Trimestral

Mensual

II. Autorizaciónde Cargo de Primas
Autorizo a Interseguro Companía de Seguros S.A. a cargar la(s) prima(s) de mi Seguro de Vida Individual en:
Tarjeta de Crédito
Moneda

Soles

Dólares

N° de Tarjeta

AmericanExpress
Visa

Mastercard

Otros

Dinners
Banco Emisor

Fecha de Vencimiento

Mes

Año

Fecha de Vencimiento

Mes

Año

Tarjeta Débito Visa
Banco Interbank

Banco Continental

Moneda

Dólares

Soles

Bancode Crédito

Otro

N° de Tarjeta

Cuentas Bancarias
Tipo de Cuenta. Ahorro

Cta. Corriente

Moneda Soles

Dólares

Banco Continental
Banco de Crédito
Banco Interbank
Banco Scotiabank

Cascada

NoCascada

Fecha,

de

de

Firma del Titular
Declaro conocer y aceptar en su integridad las condiciones descritas en el reverso del presente documento.
INTERSEGURO

CONDICIONES DEL CONVENIO
A través de lapresente solicitud autorizo pagar con cargo a mi cuenta bancaria, tarjeta de crédito o tarjeta de débito, señalada en el reverso, el valor de
la prima de mi póliza de seguro de vida. En caso estuviereatrasado en una o más primas, el cargo será por el total de las primas impagas, incluyendo
todos aquellos gastos y/o intereses generados por dicho retraso. Queda entendido que las primas deberán serpagadas mes adelantado en las fechas
estipuladas, tal como se señala en la condiciones generales de la póliza, salvo que en las Condiciones Particulares se establezca una modalidad y/o
fecha de pagodiferente.
Asimismo, en el caso de existir un préstamo, Interseguro Compañía de Seguros S.A. está facultado a exigir el pago de los intereses correspondientes
en forma simultánea con el pago de la...