Solicitud zurich

Consentimiento individual para ser asegurado en un seguro de vida grupo
Nombre del contratante

Asegurado
Apellido paterno materno nombre(s)

Domicilio particular
Calle y número Ciudad /Estado Colonia C.P.

Fecha de nacimiento
Día Mes Año

Número de nómina

Plaza

Datos complementarios del asegurado: Nacionalidad Sexo
Femenino Masculino

Estado civil

Fecha de ingreso alservicio del contratante
Día Mes Año

Regla para determinar la suma asegurada

Sueldo mensual

Beneficios adicionales
Muerte accidental (MA) Triple indemnización por muerte accidental colectiva(TI) Doble indemnización por muerte accidental (DI) Excención del pago de primas por invalidez (BIT) Pago anticipado de la suma asegurada por invalidez (BAIT)

Ocupación (señale únicamente una de lasque se nombran a continuación)

1. Oficinista; empleado administrativo. 2. Obrero; operador; artesano en el proceso de la producción industrial. 3. Personal de limpieza. 4. Chofer de equipo detransporte. 5. Trabajadores del arte; espectáculos o el deporte.

6. Profesionistas, directivo, supervisor, capataz o personal de control. 7. Vendedor; agente de ventas. 8. Trabajadores de las fuerzasarmadas y servicios de protección y vigilancia. 9. Distinta a cualquiera de las anteriores.

Fecha de alta a la póliza:
Día Mes Año

Este documento y la nota técnica que lo fundamenta, estánregistrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36A y 36B de la Ley General de Institucione y Sociedades Mutualistas de Seguros por oficio no.06-367-I-1.1/16212 y DTP 005/95 de fecha 9 de mayo de 1995 y 6 de enero de 1995.

En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad comorepresentante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas,...