SS FT 130_RECLAMACION_AUX_DESEMPLEO

No.

Reclamación Amparo, Desempleo, Disminución de Ingreso o Enfermedad Grave
Productos Plan Básico y Plan Educativo ( Desempleo y Disminución de Ingresos)

Información Personal
Documento de Identidad

Apellido(s) y Nombre(s) del Asociado

Fecha de
solicitud
Fecha de
nacimiento

Año

Mes

Día

Año

Mes

Día

Edad

Profesión

E-mail
Barrio

Ciudad

Dirección de Residencia
Nombre de la EPSActividad Generadora
de Ingreso

Beneficiario

Cotizante

Teléfono Residencia

Celular

Independiente

Empleado

Información Asociado Empleado
Dirección

Última Empresa donde trabajó
Tipo de Contrato
Fijo

Último Cargo Desempeñado

Fecha Ingreso a la Empresa

Indefinido

Año

Tiempo laborado en la Empresa

Ciudad

Teléfono

Causa del Retiro

Mes

Fecha Retiro de la Empresa

Día

Año

Mes

Día

Fechaestipulada Finalización Contrato (En caso
de ser Contrato
a Término Fijo)
Año
Mes
Día

Información Asociado Independiente
Detalle de los ingresos Promedio Mensual de los últimos
12 meses antes del Semestre de disminución de los ingresos

Detalle de los ingresos Promedio Mensual de los
últimos 6 meses a partir de la disminución de los ingresos

Fecha Final

Fecha de Inicio
Año

Mes

Fecha de Inicio deDisminución
Año

Día

NIT:890.300.625-1

Descripción de Ingresos

Mes

Día

Año

Día

Año

Total

$

Mes

Día

Valor Semestre

Descripción de Ingresos

Valor Anual

Total

Mes

Fecha Final de Disminución

$

Valor Promedio Mes

Valor Promedio Mes

Coomeva Vigilada por la Superintendencia de la Economia Solidaria

Forma de pago de Amparo al Asociado
(Diligenciar solo si NO tiene Cuenta deBancoomeva)
Giro

Traslado a Cuenta de Bancoomeva
Ahorro

Oficina:

Corriente

Si

No

No.

“Certifico que toda la información registrada por mí es veráz. Esta Solicitud no me exonera del avance de la gestión de cobro de las obligaciones pendientes con la Cooperativa. Autorizo a Coomeva y
cualquiera de las Entidades que pertenezcan a su Grupo Empresarial o que llegare a pertenecer o a quien represente susderechos u ostente en el futuro la calidad de Acreedor, en forma permanente e
irrevocable, para que: a) Consulte ante las Centrales de Información y Riesgo, o cualquier Entidad autorizada mi endeudamiento, la información comercial disponible sobre el cumplimiento o no de mis
compromisos adquiridos, así como de su manejo. Igualmente para que ante dichas Entidades solicite, informe, reporte, procese odivulgue todo lo relacionado con mi nombre, comportamiento comercial
y en especial sobre el nacimiento, modificación, extinción de obligaciones por mi contraídas o que llegare a contraer con cualquiera de las entidades que pertenezcan al Grupo Empresarial, los saldos
que a su favor resulten de todas las operaciones de crédito que bajo cualquier modalidad me hubiesen otorgado o me otorguen en elfuturo, hábitos de pago, manejo de crédito y de cuentas, saldo de
mis obligaciones crediticias, tiempo de mora en el pago de dichas obligaciones, lo mismo que el suministro de tales informaciones a quienes tuvieran interés legítimo en ella. En consecuencia, dichas
entidades u otras entidades afiliadas a la Central de Información del Sector Financiero CIFIN, o cualquier otra Central de Información,conocerán mi comportamiento presente, pasado y futuro relacionado
con el cumplimiento de mis obligaciones. b) Consulte, suministre, intercambie y/o remita entre ellas la información, los anexos y soportes que llegare a suministrar con ocasión de mi vinculación comercial
con dichas entidades, actualizaciones o cualquier otro tipo de información acerca de la transparencia y licitud de mis actividades,para que analicen, evalúen y concluyan sobre mis hábitos y tendencias
y para la realización de pruebas de mercado. c) Verifique la información por mi reportada ante cualquier Persona Natural o Jurídica, Privada o Pública, sin limitación alguna, desde ahora y mientras
subsista alguna relación comercial con cualquiera de las entidades que pertenezcan al Grupo Empresarial Coomeva y me comprometo a...