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Ministerio de la
Protección Social


CONFIDENCIAL
República de Colombia

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

1. NÚMERO DEL CERTIFICADO
Los datos que el DANE solicita en este formulario, son estrictamente confidenciales están protegidos bajo reserva estadística por la Ley 79 de 1993, Artículo 5.o.
DE DEFUNCIÓN




2. LUGAR DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN

(Consulte instruccionesanexas)
I. INFORMACIÓN GENERAL
Departamento Municipio



3. ÁREA DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN

1. Cabecera municipal 2. Centro poblado 3. Rural
Inspección, corregimiento o caserío
disperso

4. SITIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN
1. Hospital/clínica
2. Centro/puesto de salud
3. Casa/domicilio

4. Lugar de trabajo 5. Vía pública

6. Otro sitio, ¿cuál? 9. Sininformación

5. NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DE SALUD DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN

Código


6. TIPO DE DEFUNCIÓN

1. Fetal 2. No fetal

8. HORA EN QUE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN
7. FECHA EN QUE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN
Año Mes Día

9. SEXO DEL FALLECIDO



Si la muerte es fetal,
Hora Minutos Sin establecer
1. Masculino 2. Femenino
3. Indeterminado
pase a la pregunta 19

10. APELLIDO(S)Y NOMBRE(S) DEL FALLECIDO (TAL COMO FIGURAN EN EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD)
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre


11. TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL FALLECIDO

1. Registro civil 2. Tarjeta de identidad 3. Cédula de ciudadanía
4. Cédula de
extranjería 5. Pasaporte 9. Sin información
12. NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICA- CIÓN DEL FALLECIDO (TALCOMO FIGURA EN EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD)
13. FECHA DE NACIMIENTO DEL FALLECIDO


Año Mes Día
14. ESTADO CONYUGAL DEL FALLECIDO
1. No estaba casado(a) y llevaba dos 2. No estaba casado(a) y llevaba menos o más años viviendo con su pareja de dos años viviendo con su pareja
3. Estaba separado(a), divorciado(a) 4. Estaba viudo(a)

5. Estaba soltero(a) 6. Estaba casado(a)

9. Sininformación
15. EDAD DEL FALLECIDO

0. Menor de una hora (en minutos) 1. Menor de un día (en horas) (00-59) (01-23)
2. Menor de un mes (en días) 3. Menor de un año (en meses) (01-29) (01-11)
4. De un año o más (en años cumplidos)

Edad
16. ÚLTIMO AÑO DE ESTUDIOS QUE APROBÓ EL FALLECIDO

1. Preescolar 2. Básica 3. Básica 4. Media acadé- 5. Media 6. Normalista 7. Técnica pro-8. Tecnológica primaria secundaria mica o clásica técnica fesional

9. Profesional 10. Especia- 12. Doctorado 13. Ninguno 99. Sin información lización 11. Maestría

Último año o grado aprobado
17. LA OCUPACIÓN PUDO SER CAUSA O ESTAR ASOCIADA CON LA DEFUNCIÓN
1. Sí 2. No
Accidente de trabajo
Enfermedad profesional

¿Cuál fué la última ocupación habitual delfallecido?
18. DE ACUERDO CON LA CULTURA, PUEBLO O RASGOS FÍSICOS, EL FALLECIDO ERA O SE RECONOCÍA COMO:

1. Indígena 2. Rom (gitano) 3. Raizal del Archipielago de 4. Palenquero de
San Andrés y Providencia San Basilio
5. Negro(a), mulato(a), afrocolombiano(a) o 6. Ninguno de los anteriores afrodescendiente

¿A cuál pueblo indígena pertenecía?
19. LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL DELFALLECIDO (PARA MUERTE FETAL O DE MENOR DE UN AÑO, EL DE LA MADRE)

País Departamento Municipio


20. ÁREA DE RESIDENCIA HABITUAL DEL FALLECIDO (PARA MUERTE FETAL O DE MENOR DE UN AÑO, EL DE LA MADRE)


1. Cabecera municipal
Barrio
Dirección
Localidad
o comuna

2. Centro poblado (inspección, corregimiento o caserío)

3. Rural disperso
Vereda

21. RÉGIMEN DE SEGURIDADSOCIAL EN SALUD DEL FALLECIDO (PARA MUERTE FETAL O DE MENOR DE UN AÑO, EL DE LA MADRE)
22. ENTIDAD ADMINISTRADORA EN SALUD A LA QUE PERTENECIÓ EL FALLECIDO (PARA MUERTE FETAL O DE MENOR DE UN AÑO, LA ENTIDAD ADMINISTRADORA A LA QUE PERTENECE LA MADRE)


1. Contributivo 2. Subsidiado 3. Excepción

Tipo de adminis- tradora

1. Entidad Promotora de Salud

2. Entidad Promotora de
Salud...