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  • Publicado : 7 de noviembre de 2011
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN |
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PREGUNTAS | RESPUESTAS | | |
Número De historia clínica |   | | |
Nombre |   | | |
Fecha actual (día, mes año) |   | | |
Fecha de ingreso a la empresa(día, mes año) |   | | |
Fecha de ingreso al último cargo (día, mes año) |   | | |
Tipo de vinculación a la empresa: directa o temporal |   | | |
Fecha de nacimiento |   | | |
Edad enaños |   | | |
Genero (Masculino/Femenino) |   | | |
Fecha de ultima audiometría |   | | |
EPS |   | | |
ARP |   | | |
Área- sección |   | | |
Cargo u ocupación |   | | |Hora inicio de turno |   | | |
Hora de la audiometría |   | | |
Hizo reposo auditivo? |   | | |
Cuanto tiempo? |   | | |
Tipo de audiometría de ingreso: de base, periódica, retes,confirmatoria |   | | |
Equipo y referencia del equipo |   | | |
Otoscopia oído derecho |   | | |
Otoscopia oído izquierdo |   | | |

EMPLEOS ANTERIORES CON EXPOSICIÓN A RUIDO |Preguntas | Respuestas |
¿Ha tenido empleos en los que haya estado expuesto a ruido? | |
Si estuvo o está expuesto a ruido, describa el tipo de ruido | |
Empresas y cargos | |
Tiempo en el cargoen años y meses | |
Duración en las empresas y en cada uno de los cargos dentro de las empresas | |
Exposición a ruido | |
Maquinas o elementos generadores de ruido, en este cargo y trabajo| |
¿usa o uso protección auditiva? Si o no. Si responde si, continúe ¿De qué clase? | |
Tipo de protector auditivo, empresa y cargo, tiempo de utilización(horas/días a la semana), cuidado ehigiene y tolerancia | |

CARGOS DENTRO DE LA EMPRESA |
Fecha inicio en el cargo (día, mes, año).fecha egreso del cargo (día, mes, año).Esta pregunta deberá hacerse para cada uno de los cargos enlos que el trabajador haya laborado | |
Exposición a ruido. Si responde si, continúe | |
Maquinas o elementos emisores de ruido | |
Uso de protección auditiva. Si responde si, continúe | |...
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