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DR CARLOS ROBERTO MEJIA ESTUPIÑAN Periodoncia U San Martin Reg 765 Boyaca Codigo prestador 152380055001

1 IDENTIFICACION PACIENTE HISTORIA CLINICA No : _______________________ Seguro:__________Fecha: ___________

APELLIDOS: _________________________________ NOMBRES ______________________________ CC___________________

Fecha Nacimiento: ___/___/______ Edad: ____ Direccion:_______________________________ Telefono: _________________

Ocupacion: ___________________ Ultima Visita Odontologo: ___/___/______ Motivo: _________________________________

2 ANAMNESIS.Motivo Consulta Actual______________________________________________________

__________

ANTECEDENTES MEDICOS. Toma MedicamentosCual(es)______________________ Dosis_______________

Tratamiento Medico Actual Embarazo Fiebre ReumaticaOsteoporosis

Toma Medicamentos Diabetes Enfermedad renal Epilepsia

AlergiasHepatitis Inmunosupresion Cirugias

Cardiopatias Irradiacion Tension Arterial Patologia Respiratoria

Otras Enfermedades: Cual(es):____________________________________________________________

__________________________________

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________

__________

3. EXAMEN PERIODONTAL

Sangrado Generalizado Localizado :_________________________________ Paciente Fumador ________________

Movilidad Grado 1 __________________________ Grado 2 ______________________________ Grado 3 :...
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