Tarea

CENTRO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS XOCHICALCO
FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS ENSENADA
PROPEDÉUTICA PRACTICA

GUIA DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA CON EL ORDEN REGIDO
POR LA NOM 168 DEL EXPEDIENTE CLINICO
Ciclo 2011-1

I- FICHA DE IDENTIFICACION:

Nombre
Edad y fecha de nacimiento
Género
Lugar de origen
Nacionalidad
Lugar y tiempo de residencia actual
Dirección y teléfono actualOcupación
Escolaridad
Estado civil
Religión
Tipo sanguíneo
Derechohabiencia (IMSS, ISSSTE, ISSSTECALI, Seguro Particular, Seguro Popular, Servicio Particular, ninguno)
Fuente de información
Fecha de elaboración
Nombre del que elaboró
Médico que refiere

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: (Datos de salud y enfermedad, edades, tiempo de evolución, que enfermedades y/o tratamientos hallevado, defunciones edad y sus causas).

Abuelo paterno
Abuela paterna
Abuelo materno
Abuela materna
Padre
Madre
Tíos paternos y maternos
Hermanos
Hijos (si tiene)
Cónyuge o pareja (si tiene)
Otros (personas que puedan influir o poner en riesgo la salud del paciente)



III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades padecidas en la infancia
Enfermedadespadecidas despues de la infancia
Inmunizaciones de la infancia y las actuales (si es posible con fechas)
Hospitalizaciones, fecha, motivos y tratamiento
Traumatismos, sus causas y tratamiento
Cirugías cuales y fechas
Transfusiones sanguíneas fecha
Tratamientos prescritos y resultados
Alergias (especificando a que)
Toxicomanías (alcoholismo, tabaquismo, drogadicción, otros) Tiempo de inicio,frecuencia, cantidad y tipo de sustancia utilizada)
Uso de pearcings o tatuajes (fue en lugar certificado?)
DE ACUERDO AL GENERO Y EDAD SE INTERROGARÁ
IV. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS (Género Femenino):

Menarca
Telarca
Pubarca
Ritmo con o sin síndrome premenstrual
Características del flujo, días de duración, tipo y número de toallas sanitarias usadas al día.
Fecha de ÚltimaRegla (primer día de la ultima vez que regló)
Edad de inicio de vida sexual
Tiene o no actividad sexual actualmente
No. de parejas sexuales, preferencia sexual (hetero, homo o bisexual), parejas de alto riesgo
Relaciones sexuales satisfactorias, problemas como dispareunia, alteraciones de la libido (aumento o disminución del deseo sexual), frigidez, malformación genital
Dolor pélvico, infeccionesvenéreas, desecho transvaginal, tiempo de evolución, características y tratamiento
Número de gestas y complicaciones
Número de partos y fecha de último parto
Cesáreas motivo y fechas
Abortos causa y fecha
Protección y métodos anticonceptivos utilizados y tiempo de uso, reacciones adversas y si hay o no control del método
Papanicolaou y fecha de último papanicolau con resultados y si huboalgún Tratamiento
Autoexploración mamaria con que frecuencia y si hay alguna anormalidad, lactancia materna
Mamografía realizada o no con fechas y resultado, si ha tenido algún Tx
Menopausia y síndrome climatérico, tiempo de evolución y si se ha recibido terapia hormonal de reemplazo fechas y control.
V. ANTECEDENTES ANDROLOGICOS (Género masculino):

Pubarca
Espermaquia
Edad de inicio devida sexual
Actividad sexual actual, preferencia sexual
Número de parejas sexuales
Alteraciones en la Libido actual
Parejas de alto riesgo
Infecciones venéreas, desecho transuretral, alteraciones de la micción (inicio retardado, disminución del calibre y de la fuerza del “chorro” urinario, tiempo de evolución, características y tratamiento
Circuncisión u otras cirugías genitales (cuales yen que fechas)
Uso de métodos de protección contra infecciones de transmisión sexual
Problemas como dispareunia, disfunción eréctil, eyaculación precoz, o masas testiculares, hidrocele, varicocele, malformaciones genitales, etc.
Examen físico de próstata, gabinete o laboratorio, resultados y tratamiento


VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (Psicosociales)

Tipo de habitación:...