Tecnica Qx Reconstruccion Mamaria

Reconstrucción mamaria mediante el colgajo musculocutáneo del dorsal ancho

Breast reconstruction with latissimus dorsi musculocutaneous flap

C. Colás, J. A. Lozano, M. J. PelayServicio de Cirugía Plástica y Reparadora. 
Hospital Virgen del Camino. Pamplona. |

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INTRODUCCIÓN
La importancia de la mama para la calidad de vida de la mujer es evidente. El traumatismo físicoy psíquico de la mastectomía puede ser paliado mediante la reconstrucción mamaria.
Por ello, la reconstrucción mamaria forma o debería formar parte del tratamiento del cáncer de mama. 
Actualmente disponemos de varias técnicas quirúrgicas para la reconstrucción de las mamas: prótesis mamarias, expansión mamaria, colgajos locales (como el toracoepigástrico), colgajos abdominales (TRAM, DIEP) yel colgajo musculocutáneo del dorsal ancho.
La utilización del colgajo musculocutáneo del dorsal ancho en reconstrucción mamaria se indica principalmente en pacientes con tejidos locales de mala calidad, fundamentalmente tras haber recibido radioterapia1,2. Con esta técnica aportamos músculo y piel de la espalda de buena calidad, pero casi siempre es preciso añadir una prótesis para conseguir elvolumen adecuado. Si la paciente tiene suficiente tejido graso en la espalda se podría conseguir reconstruir la mama sin necesidad de una prótesis de silicona.
RECUERDO ANATÓMICO
El músculo dorsal ancho es el músculo más grande de la espalda por lo que puede aportar suficiente tejido cutáneo y muscular para la reconstrucción. 
Su inserción distal es muy ancha: desde la cresta iliaca en suporción externa hasta las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y seis últimas dorsales, llegando a las últimas costillas; desde ahí forma un gran abanico terminando en la corredera bicipital del húmero mediante un tendón aplanado.
A pesar de que su función es la adducción, retropulsión y la rotación interna del húmero, la pérdida del músculo dorsal ancho no produce secuelas funcionalesapreciables, salvo en pacientes muy deportistas o que tengan que utilizar muletas1,2.
La inervación del músculo dorsal ancho es responsabilidad del nervio toracodorsal. El nervio es adyacente a los vasos toracodorsales y se divide con ellos en el músculo. 
La vascularización del colgajo del músculo dorsal ancho es del tipo V de la clasificación de Mathes y Nahai (un pedículo principal y pedículosaccesorios segmentarios)3. El pedículo principal es la arteria toracodorsal, procedente de la arteria subescapular, que a los pocos centímetros de su origen, en la arteria axilar, se divide en la arteria circunfleja escapular y la arteria toracodorsal. Mide unos 10 cm de longitud (entre 6 y 16 cm) y entra en el músculo dorsal ancho por debajo de la escápula y un centímetro por dentro del borde anteriordel músculo. 
El pedículo toracodorsal origina un gran número de ramas y vasos perforantes que van al tejido cutáneo, motivo por el cual al músculo se le puede dividir en segmentos independientes y continúa siendo viable.
Los pedículos accesorios segmentarios son las arterias perforantes paravertebrales, a través de los cuales se podría nutrir todo el músculo por lo que se pueden realizarcolgajos de pedículo medial para la reconstrucción de defectos en la espalda3.
Dada la gran superficie del músculo, el colgajo del músculo dorsal ancho puede cubrir toda la región torácica anterior homolateral, cuando se transpone basado en su pedículo principal.
TÉCNICA DE ELEVACIÓN
Para el éxito de la transposición del músculo dorsal ancho es necesario que el pedículo vascular principal seapermeable y pueda irrigar el colgajo. La correcta función del músculo dorsal ancho nos sugiere la integridad del nervio y del pedículo vascular toracodorsal. Para comprobarla se hace que la paciente contraiga el músculo, formándose el pliegue axilar posterior. Si hay dudas se practicará un doppler preoperatorio4.
Se realiza el trazado del colgajo en posición sentada, o de pie, con las manos en las...