tecnico en produccion

EXAMEN MÉDICO DE SALUD LABORAL
Para dar cumplimiento al articulo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador,
cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas médicas y
complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido
yresultado de las mismas esté a disposición del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa.
El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de confidencial, estando
sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.
Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionarioy/o interrogatorio médico),
exploración clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de
trabajo, así como una descripción detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario
escribiendo en mayúsculas y señalando con una X donde proceda.

DATOS DE FILIACIÓN
APELLIDOS
NACIONALIDAD
FECHA DENACIMIENTO
DOMICILIO
LOCALIDAD

NOMBRE
/

DNI
/

Nº S.S.
ESTADO CIVIL
CP

SEXO
Nº DE HIJOS
TELÉFONO

DATOS LABORALES
EMPRESA
CENTRO DE TRABAJO
PUESTO DE TRABAJO
DESCRIPCIÓN TAREAS

FECHA DE ALTA
FECHA DE ALTA

RIESGOS LABORALES

MEDIDAS DE PROTECCIÓN

TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS

TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo/riesgos/tiempo)

* NOTAIMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE
DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS

Firma del Solicitante:

En cumplimiento de lo previsto en la Ley orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter Personal, le informamos que sus datos obran en un fichero del que es titular Sociedad
de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., debidamente inscrita en la Agencia de protección de Datos,sobre el que Ud. puede ejercitar en todo momento los derechos de acceso,
rectificación y cancelación de sus datos, mediante la oportuna comunicación al titular Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., C/ Antich, Nº8 bajos, 07013 Palma de Mallorca

www.previs.es | Tel. 971 715 207

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ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Padece o ha padecido:
ENFERMEDAD CONGÉNITA /
HEREDITARIANO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

ENFERMEDADES DE LOS OJOS
¿Usa usted lentes?

NO

SI

ENFERMEDADES DE LOS OIDOS
¿Oye usted bien?

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

Gastritis
Úlcera
Diarreas

NO

SI

Hepatitis
Otros

NO

SI

Controla con dieta
Antidiabéticos orales
Insulina

NO

SI

Elevación delcolesterol
Triglicéridos
Ácido Úrico

DEFORMIDAD CONGÉNITA

ENFERMEDADES INFANTILES
IMPORTANTES
ALERGIAS

ENFERMEDADES DENTALES

ENFERMEDADES DEL TIROIDE

ENFERMEDAD DE LOS
PULMONES
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN

ALTERACIÓN DE LA TENSIÓN
ARTERIAL
ENFERMEDADES DIGESTIVAS

ENFERMEDADES DEL HÍGADO

DIABETES / AZUCAR

ALTERACIONES METABÓLICAS

Meningitis
Epilepsia
Otros

MiopíaHipermetropía
Astigmatismo
¿Usa audífono?
SI
NO
Caries
Gingivitis
Otros
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Otros

Asma
Tuberculosis
Neumotórax
Neumonía
Otros
Bronquitis
Soplo
Arritmia
Otros
Valvulopatía
Coronoriopatía (Infarto)
TA baja, hipotensión
TA alta, hipertensión

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINASwww.previs.es | Tel. 971 715 207

Cataratas
Plesbicia
Cirugía por...

Estreñimiento
Sangre en heces
Otros

Bajadas de azúcar
Otros

Firma del Solicitante:

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Problemas próstata
Otros

Infecciones de orina
Cólico renal
Orinar sangre

ENFERMEDADES RENALES,
UROLÓGICAS

NO

SI

ENFERMEDADES
NEUROLÓGICAS

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO...