Test Disfemia

PAUTA DE EVALUACION: DISFEMIA INFANTIL Nombre: F.nac.: Escuela:

Edad:

Fecha eval: Curso:

I. Historia del problema 1.- Inicio: - Cuándo :______________________________________________________ - Espontáneo : ______________________________________________________ - Evocado : ______________________________________________________ 2.- Tratamiento anterior de Disfemia:___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3.- Resultados de tratamientos anteriores:__________________________________________________________________ 4.- Descripción de la personalidad: Nervioso Sensible Pesadillas Miedos

Onicofagia Otros _______________________

5.- Grado de conciencia delproblema: __________________________________________________________________ 6.- Fenómenos emocionales ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7.- Antecedentes hereditarios (Anamnesis): Sí No

8.- Relación Familiar:__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9.-Reacción del medio frente al problema Familia : ____________________________________________________ Amigos : ____________________________________________________ Compañeros :____________________________________________________ Especificidad Situacional

1.- Frecuencia ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.- Situaciones o individuos que provocan __________________________________________________________________ __________________________________________________________________...