Torax Inestable

TÓRAX INESTABLE.

SINÓNIMOS:
Tórax Batiente, Tórax flotante, Tórax flácido, Volet costal, tórax paradójico.

DEFINICIÓN:
Fractura múltiple de tres o más costillas del tórax (Tercera a novena costilla), las cuales pueden ser uni o bilaterales y que ocasionan que el área lesionada presente movimiento paradójico. Puede presentarse o no fractura del esternón.
Cabe señalar que la fuerzanecesaria para causar un segmento inestable causa una contusión importante y es probable que el pulmón contuso contribuya más al deterioro del intercambio gaseoso.
ETIOLOGÍA:
Traumatismos accidentales del tórax y después de reanimación cardiopulmonar.
FISIOPATOLOGIA:
Durante la inspiración el segmento afectado se deprime y durante la espiración protruye, es decir, durante la inspiración lapresión intrapleural se hace negativa deprimiendo el segmento inestable y, durante la espiración la presión intrapleural supera a la presión atmosférica y el segmento inestable se empuja hacia fuera.. Es posible que el paciente no sea capaz de desarrollar suficiente presión negativa intratraqueal para conservar una ventilación adecuada y se presenten atelectasia, hipoxia e hipercapnia. Un pacienteconsciente puede fijar el segmento lo bastante para que no se observe durante un examen rápido, pero el esfuerzo adicional constante como intento para desplazar aire origina con rapidez otro y puede causar descompensación respiratoria súbita. La insuficiencia progresiva se agrava por la contusión pulmonar (la cual puede o no presentarse, pero siempre debe sospecharse hasta que se demuestre locontrario) que acompaña a los traumatismos contusos suficientes para fracturar muchas costillas.
Al mismo tiempo, la respiración paradójica dará una disminución de la adaptabilidad de la pared del tórax y esta disminución ocasionará hipoventilación, la cual provocará una hipoxia. La relación entre la ventilación y el riego sanguíneo alveolar se verá en desequilibrio debido al área flácida dandotambién hipoxemia.
La hipoxemia resultará en falta de oxígeno a los tejidos y células, éstas para compensar harán un ciclo anaerobio produciendo ácido láctico y por consecuente, una acidosis del medio. Esto conducirá a muerte celular.
CUADRO CLÍNICO:
* Movimientos respiratorios superficiales
* Disnea
* Insuficiencia respiratoria:
* Hipoventilación con o sin hipercapnia.
*Hipoxemia por desequilibrio entre la ventilación y el riego por el segmento flácido y la contusión pulmonar subyacente, la cual se presenta con frecuencia.
* Dolor, que impide una respiración efectiva.
CLASIFICACIÓN
Desde el punto de vista de la superficie implicada, el tórax móvil se clasifica en:
* Leve = 100 cm2.
* Moderado = 100 a 200 cm2.
* Severo = >200 cm2.

Desdeel punto de vista Topográfico se clasifica en:
* Unilaterales:
a) Posteriores. (más toleradas pues la posición en decúbito dorsal ayuda a la compresión)
b) Laterales.
c) Anterolaterales:
* Superior.
* Medio.
* Inferior.
d) Complejos

* Bilaterales:
a) Esternocostales anteriores.
b) Esternocostales laterales.

DIAGNÓSTICO:
Eldiagnóstico de tórax flácido masivo se obtiene con la Historia Clínica completa del paciente (Antecedente del traumatismo), exploración física detallada y cuidadosa y se confirma con estudios radiológicos. Éstos nos muestran la localización y gravedad de las fracturas costales. Es importante realizar gasometría arterial al paciente para vigilar el estado metabólico del paciente.
TRATAMIENTO:
El primerpaso es estabilizar la pared del tórax, así como aliviar el dolor.

* Clonixinato de lisina 200 mg c/6 hrs IV en infusión lenta y diluída
* Infiltración de xilocaína al 2% a nivel de las fracturas costales.
* Anestesia epidural en casos más severos.
* Conservación de oxigenación adecuada y permeabilidad de vías respiratorias.
* Movilización del paciente cada dos horas...