Torax inestable

Tórax inestable. Fisiopatología. Tratamiento
Prof. Gerardo de la Llera Domínguez,1 Prof. Sergio Rabell Hernández,2 Prof. Arnaldo Valls Martín3 y Prof. Aurelio Menéndez Guerrero4
1. Profesor Titular en Cirugía General.
2. Profesor Titular en Medicina Interna. Servicio de Terapia Intensiva.
3. Asistente de Cirugía General.
4. Asistente de Anestesiología. Servicio de TerapiaIntensiva.
RESUMEN
Se reporta que el traumatismo de tórax tiene una alta mortalidad y el tórax inestable que es una modalidad, mostró en Cuba, en una serie de 1985 a 1988, el 25 %. Se indica que el tratamiento del tórax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la fisiopatología que ha sido aceptada en cada momento. Se refiere que cuando se pensó que el problema principal era la inestabilidad torácica,los métodos usados fueron para inmovilizar. Posteriormente se utilizó la estabilización neumática interna, pero a largo plazo producía mortalidad por infección respiratoria y estenosis traqueales. Se destaca que con el concepto actual de que lo principal es la contusión pulmonar subyacente se seleccionan los pacientes y se ventilan sólo los que tienen función respiratoria comprometida, y losotros se tratan con fisioterapia y bloqueos o anestesia peridural para combatir el dolor. Se concluye en que a los pacientes que se ventilan es importante desacoplarlos tempranamente del respirador mecánico, para lo que son útiles los fijadores externos como el de Valls. En los pacientes que tienen que ser sometidos a una toracotomía se puede aprovechar para hacer una osteosíntesis.
Palabras clave:TRAUMATISMOS TORACICOS/fisiopatología; TRAUMATISMOS TORACICOS/terapia; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS; TRACCION; RESPIRACION ARTIFICIAL.
INTRODUCCION
El traumatismo de tórax, según Wilson et al.1 contribuye en el 25 % de las 50 000 a 60 000 muertes que ocurren anualmente por accidentes automovilísticos y coadyuva de forma importante en otro 25 %.
En Cuba García Gutiérrez encontró unamortalidad de 12,7 % en 79 politraumatizados con lesiones torácicas y Carreras reflejó una mortalidad de 12,2 % de los politraumatizados que tuvieron lesiones del tórax en una serie de 201.2 Más recientemente autores como Arajarvi de Finlandia, refieren que la mortalidad en su país ha descendido al 5 % debido al uso de cinturones de seguridad.3
Una modalidad muy grave de estos traumatismos torácicos esla que se conoce con el nombre de tórax inestable, tórax batiente o volet costal, que resulta de la fractura de más de 3 ó 4 costillas en 2 lugares de su longitud4.,5 y provoca un signo muy llamativo que es la respiración paradójica. Este tipo de traumatismo se ve en muchas ocasiones asociado con otras lesiones, en cuyo caso su gravedad aumenta considerablemente, así como la mortalidad.2,6
Sufrecuencia no es muy alta si se compara con otras lesiones de la pared torácica, como la fractura simple de las costillas. En las estadísticas anuales del Servicio de Cirugía del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" de Ciudad de La Habana dicha afección oscila entre el 3,8 y el 8,7 % de los politraumatizados con lesiones torácicas.2 Otros estudios señalan el 10,17 de 236traumatismos torácicos y Shorr halló en una serie de 515 traumas cerrados de tórax una frecuencia de 1,5 %.8
Aun así es de gran importancia conocer todos los aspectos relacionados con esta afección, que nos permitan un tratamiento adecuado, a pesar, no obstante, de que la mortalidad aún permanece alta en términos generales, aunque se aprecie una disminución de ésta.
En un estudio realizado a 8series las cuales abarcaron 10 años a partir de 1965, la mortalidad ascendió a 31 %,9 pero después de adoptar ciertas conductas terapéuticas basadas en nuevos conceptos fisiopatológicos la mortalidad descendió. En una revisión de 5 series en el período de 1976 a 1988, la mortalidad global descendió a 16,3 % (tabla 1). Sin embargo, esta mortalidad aún permanece alta.
TABLA 1. Mortalidad en tórax...