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Form. PS .2.53
Frente Código Dependencia

DDJ Renuncia/Revocación de Renuncia J al Cobro de Asignaciones Familiares
Sistema Único de Asignaciones Familiares Trámite Nº
P eríodo desde P eríodo desde

UDAI Renuncia al Cobro

Tipo de Novedad

Revocación de Renuncia al Cobro Aceptada Rechazada

U E l i ANSES

Rubro 1 - Datos de los Padres CUIL Titular Apellido/s y Nombre/s Domicilio -Calle Piso Depto. C. P ostal Localidad CUIL Otro Progenitor/a Apellido/s y Nombre/s

Tipo y Nº de Documento

T eléfono

Provincia Tipo y Nº de Documento

Rubro 2 - Datos del Grupo Familiar A continuación detallo la/spersona/sacargo por lascualesdeseo realizar la*Renunciaal cobro /*Revocación deRenunciaal cobro deAsignaciones Familiares:
* Tachar lo que no corresponda.

CUILApellido/s y Nombre/s

Firma del Titular

Aclaración de Firma

Firma del Agente
Ministerio de T rabajo, Empleo y Seguridad Social

Aclaración y Nº de Legajo

S de Recepción de ANS ello ES

Form. PS .2.53 Datos de los Padres CUIL Titular Apellido/s y Nombre/s CUIL Otro Progenitor/a Apellido/s y Nombre/s Datos del Grupo Familiar

DDJ Renuncia/Revocación de Renuncia J al Cobro de AsignacionesFamiliares
Sistema Único de Asignaciones Familiares

Tipo y Nº de Documento

Tipo y Nº de Documento

A continuacióndetallo la/spersona/sacargo por lascualesdeseo realizar la*Renunciaal cobro /*RevocacióndeRenunciaal cobro deAsignaciones Familiares:
* Tachar lo que no corresponda.

CUIL

Apellido/s y Nombre/s

Firma del Titular

Aclaración de Firma

Firma del Agente

Aclaración yNº de Legajo

S de Recepción de ANS ello ES

Código Dependencia

UDAI Renuncia al Cobro

Trámite Nº P eríodo desde P eríodo desde

Tipo de Novedad
Ministerio de T rabajo, Empleo y Seguridad Social

Revocación de Renuncia al Cobro Aceptada Rechazada

F orm. PS .2.53 (Dorso)

Rubro 3 - Representante

Apellido/s y Nombre/s Tipo y Nº de Documento
Rubro 4 - Datos del EmpleadorCUIT

Razón S ocial Fecha Inicio Actividad Domicilio - Calle Piso Depto. Localidad Código de Actividad C. P ostal
Teléfono Provincia

ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN J URADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA, SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJ ETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 296 DEL CÓDIGO PENAL PARA LOSDELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO.

Observaciones:

El presente formulario debe ser completado por el trabajador titular que se encuentra en relación de dependencia en una empresa incorporada al S istema Único de Asignaciones Familiares (S UAF), y que el otro progenitor se encuentre trabajando en una empresa que no se encuentre incorporada en este S istema. S entiende porgrupo familiar el conformado por ambos progenitores y los hijos reconocidos por ambos, hijos adoptivos o a su cargo como consecuencia de una e guarda, tenencia, tutela o curatela decidida por autoridad administrativa o judicial competente y de acuerdo a la reglamentación vigente.

Renuncia al Cobro
Cuando desee renunciar al cobro de sus Asignaciones Familiares, deberá presentar este formulariotildando el casillero "Renuncia al Cobro" en el campo Tipo de Novedad, como así también deberá completar el período a partir del cual manifiesta dicha renuncia en el campo asignado para tal fin. Documentación de Respaldo a Presentar para la Renuncia al Cobro: Formulario PS .2.53 debidamente cumplimentado.

Revocación de Renuncia
Cuando desee revocar la Renuncia al cobro de sus AsignacionesFamiliares, deberá presentar este formulario tildando el casillero "Revocación de Renuncia al Cobro" en el campo Tipo de Novedad, como así también deberá completar el período a partir del cual manifiesta revocar dicha renuncia en el campo asignado para tal fin. Documentación de Respaldo a presentar para la Revocación de la Renuncia al Cobro: Formulario PS .2.53 debidamente cumplimentado. Certificado...
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