Trabajos

INFANCIA

I PARTE DE LA
HISTORIA CLÍNICA

1. Datos de filiación
Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica, religión, previsión. (Importante consignar la fecha de la entrevista)

2) Fuente de información:
La familia, el hospital, la escuela, el juzgado, otros profesionales y servicios, y losmétodos de exploración de diversa índole física, psíquica.

2) Motivo de consulta

Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. También deben valorarse las circunstancias del envío, quiénes han sidolos personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la familia, el médico de cabecera, etc., y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.

4) Elproblema actual y los síntomas con datos de su sobre su evolución.

Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo depsicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables).
Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático.
También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y susrelaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía.
En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual.

5) Datos biográficos y del desarrollo del embarazo parto, periodo

Historia prenatal y perinatal, Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años), Infancia media (de 3 a 11 años).

6) Datossocio-familiares

Se hace hincapié en el carácter, comportamiento, estado de
ánimo, autoimagen y mecanismos de defensa del niño, sus relaciones
con el entorno, incluyendo padre, madre, hermanos, amigos,
compañeros, profesores, etc. También los juegos y actividades
recreativas, las características del sueño y alimentación, la actividad
habitual en un día laborable y la actividad habitual en un díafestivo y en vacaciones. Resulta importante conocer los hábitos
televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño, así
como el tiempo total que dedica a cada actividad, debido a la importancia
de estas actividades en la infancia actual. El pediatra debe
informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los
videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso.Datos de exploración física
Comprende las características físicas y examen somático,
exploración neurológica, descripción de alergias, intolerancias y reacciones medicamentosas adversas, el comportamiento y actitud
de padres y niño, la exploración psicopatológica incluyendo
afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicación,
nivel cognitivo, atención, concentración,orientación, percepción,
memoria, pensamiento, etc. En el último apartado se especifican
las exploraciones complementarias que precisa el niño.

El juicio clínico(valoración psicológica ,psicopatológica y social
Interpretación cualitativa e integrada de toda la información
disponible, con énfasis en la dinámica psicopatológica individual adaptativa y
social y la estructura o estructuras...