Transporte

1)-Comunidad: |
2)-Dirección: Calle: Casa N·#:Punto de Referencia: |
3)-Existe Comité Comunitario de personas condisCAPACIDAD: Si:, No: |
4)-Encuestador: 5)-Planilla Nº: |

GENERAL
6)-Nombre de la persona encuestada: |7)-Teléfono Local N·# : Teléfono Celular N·#: |
8)-N # de personas viven en este hogar: Adulto Mayor: Adulto:Jóvenes : Niños: |
9)-N* de personas femeninas que viven en este hogar: |
10)-N* de personas masculinas que viven en este hogar: |
11)-N* de personas con disCAPACIDAD viven eneste hogar: |
12)-Condición higiénica de la vivienda: Buena:, Regular:, Mala:, |
13)-Condición estructural de la vivienda: Buena:, Regular:, Mala:, |14)-Cuantas personas trabajan en este hogar: |
15)-Cuantas personas mantienen el hogar: |
16)-Nivel estimado de ingreso familiar: |
17)-Vivienda: Propia:, Alquilada:, Otros , |18)-La vivienda cumple con la condiciones de accesibilidad para las personas con disCAPACIDAD: Si:, No:, Indique: |

PERSONAS CON DISCAPACIDAD
DATOS PERSONALES
19-Nombres y Apellidos: |20-Nacionalidad: 21)-Genero: M:, F:, 22)-C. I. N #: |
23)-Lugar de nacimiento: 24)-Fecha de nacimiento: / / |25)-Estado civil: S:, C:, V:, D:, Concubino: , |
26)-Teléfono: 27)- Numero de hijos: |
28)-Está inscrito en el C.N.E.: Si:, No:. |29)-Estado Nutricional: Desnutrido:, Delgado:, Normal:, Obeso:,Sobrepeso: |
30)-Participa en alguna Misión: Si:, No:, Indique: |
31)-Fue visitado y censado por la Misión José Gregorio Hernández:...