Traslado De Pacientes

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ANÁLISIS EN MODO DE FALLOS Y SUS EFECTOS EN LA ASISTENCIA SANITARIA





TRASLADO DE UN PACIENTE DESDE EL QUIRÓFANO A REANIMACIÓN



Unidad de Anestesia y Reanimación

Enfermería Bloque Quirúrgico

HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ALCORCÓN










PREÁMBULO

Grupo de análisis de los modos de fallo y sus efectos del proceso de traslado de pacientesentre el Bloque Quirúrgico y la Unidad de Reanimación.

(15/01/08)

Patrocinio: Jefe de Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos.

Autoridad: El grupo puede realizar sugerencias para mejorar el proceso actual de traslado de pacientes desde el quirófano a Reanimación.

Objetivo principal del grupo: Mejorar el proceso actual de traslado de todos los pacientes adultos y pediátricossometidos a un procedimiento anestésico en el bloque quirúrgico de la Fundación Hospital Alcorcón, de manera que el proceso sea diligente y aumente la seguridad del paciente.

Objetivos intermedios del grupo: Realización de un diagrama exacto de flujo del traslado de pacientes desde el quirófano a Reanimación; utilización de la técnica de análisis de los modos de fallos y sus efectos parapriorizar el riesgo; y proposición de un plan para reducir la posibilidad de error.

Recursos: Revisar la información sobre incidentes ocurridos durante el traslado de los pacientes. Revisar las prácticas y procedimientos actuales en la Fundación Hospital Alcorcón. Revisar la literatura científica actual sobre prevención de errores y eventos adversos durante el traslado de los pacientes entre elquirófano y la unidad de reanimación.

Restricciones y condiciones: La implantación de las medidas sugeridas debe ser posible preferiblemente con el personal existente.

Plazo temporal para completar el análisis: 8 semanas desde la formación del grupo hasta la finalización del proyecto; informes escritos quincenales enviados al patrocinador.

Miembros del grupo:

Líder del grupo.

Facilitadoro colíder del grupo.

Secretario del grupo.

Miembros: enfermeras de quirófano y Reanimación, anestesistas.

Consultores:

Supervisores, celadores, unidad de calidad.




Análisis en modo de fallos y sus efectos. Etapas 1 y 2
Etapa 1. Definición de objetivo.
Este análisis en modo de fallos y sus efectos se centra en:
Traslado de un paciente desde el quirófano a reanimación.Incluye pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos o diagnósticos, realizados bajo cualquier tipo de anestesia y con independencia de las necesidades de monitorización o ventilación durante el traslado.

Etapa 2. Constitución del equipo.
Número de AMFE: 1/08
Fecha de comienzo: 15/01/08
Fecha de finalización: 29/10/08
Miembros del equipo
1. Alfonso Andueza Artal.
2. Nuria Fernández Mañero3. Marta Jiménez Arribas
4. Irene Portero Larragueta
5. Antonio Bartolomé Ruibal

¿Están representadas todas las áreas afectadas? SÍ
(Representación de bloque quirúrgico y unidad de reanimación).
¿Están todos los niveles y tipos de conocimiento representados en el equipo? NO
(Están representados dos adjuntos de anestesista [quirófano y reanimación], un residente de anestesia y dosenfermeras de bloque quirúrgico [una de ellas trasladada recientemente desde reanimación]). No hay representación de celadores aunque se ha consultado frecuentemente con ellos.







Etapa 3. Descripción gráfica del proceso.



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Diagrama de flujo: Traslado de paciente desde quirófano a reanimación.





Etapa 4: Modos de fallo.

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FASE1.Preparación del traslado.

|Modo de fallo |Error |Causas potenciales |Severidad |Probabibilidad |Puntuación |Proceder |
|Bala de oxígeno no disponible | | |1 |1 |1 |No |
|Bala de oxígeno defectuosa |...