trauma

DEFINICION Y CONCEPTO
Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior; de este modo, el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida, en la cual, uno de sus tejidos &endash;el hueso&endash; se encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios deuna herida: lesión de partes blandas (piel, celular, músculos, vasos, nervios y hueso), desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso, y por último, contaminación y riesgo de infección de piel, celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación más temida de la fractura expuesta.
GENERALIDADES
Son varias las circunstancias que hacen que lafractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología:
• Es bastante frecuente.
• Ocurre en cualquier parte.
• Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable".
• Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.
• El éxito del tratamiento depende, en la mayoría de los casos, del proceder del médico.
• La responsabilidades pues irrenunciable e ineludible.
• En orden jerárquico, casi en todas las circunstancias están en juego la vida, la extremidad, la función y la estética.

CLASIFICACION
Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo
• Fracturas expuestas recientes o contaminadas.
• Fracturas expuestas tardías o infectadas.
A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infección vanaumentando en forma rápida.
Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada, aquélla que tiene menos de 6 horas; el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con herida pequeña, sin contusión grave de partes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel deadentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve.
En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel, desvascularización de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite.
Según el grado delesión de partes blandas (clasificación de Gustilo)
En la actualidad es la más usada, ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico.
Se las ha clasificado en tres grados:
Grado 1
La herida es pequeña, generalmente puntiforme, con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel, celular, músculos, etc.). El traumatismo es de baja energía.
Grado 2
La herida es amplia y laexposición de las partes blandas profundas es evidente, pero el daño físico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energía.
Grado 3
La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel, celular, músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de contusión son acentuados, así como es evidente la desvitalización ydesvascularización de las partes blandas comprometidas.
La lesión ósea suele ser de gran magnitud.
Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta.
El traumatismo es de alta energía.
Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas.
El grado 3c, en que hay destrucción total de todas lasestructuras orgánicas, debe ser considerado como una atrición del miembro afectado.
La consideración del grado de compromiso de partes blandas y óseas, es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica.
Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en terrenos altamente...