Traumatismo Encefalo Craneano

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Cuidados de Enfermería (PCE), es un enfoque deliberado que se utiliza para resolver problemas inherentes al cuidado de la salud y a las necesidades del paciente, familia o de la comunidad.

El PCE tiene cinco etapas, la primera y el paso más importante del PCE es la Valoración, que es la etapa en la que el enfermero juzga el estado de salud del paciente, a su vezconsta de la recopilación de datos, en donde se reúne información acerca de la persona que solicita atención de salud. La selección de datos es parte también de la valoración en la que el enfermero debe preguntarse que datos son aprobados en la situación de la persona.

El Diagnóstico de Enfermería es otro paso del PCE, en éste se van a conocer la naturaleza de los síntomas que presenta elpaciente; luego de realizar el diagnóstico de Enfermería se planea una guía de los cuidados para la atención del paciente; una vez elaborado el plan de cuidados este se debe poner en práctica, incluye todas las actividades de enfermería y por último se realiza la Evaluación, que consiste en comprobar si los cuidados proporcionados al paciente fueron efectivos, sin tuvo fallas y si las tuvocorregirlas.

El presente PCE trata sobre una paciente adulta madura, con diagnóstico de ingreso al servicio de cirugía “A” de: TEC Grave – Politraumatismo, en el mismo que se han seguido todos los pasos. Se realizó un plan de cuidados, él cual se puso en práctica en el paciente designado.

Este PCE se realiza con la finalidad de ofrecer una guía y orientación sobre los temas en cuestión y sobre lospasos a seguir en un Proceso de Cuidados de Enfermería.

I.- VALORACIÓN

 DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

 NOMBRE : M. G. R.
 EDAD : 40 años
 RAZA : Mestiza
 FECHA DE NACIMIENTO : 06 de Junio de 1970
 PROCEDENCIA : Trujillo.
 DIAGNÓSTICO MÉDICO : TEC Grave – Politraumatismo.

 HISTORIA CLÍNICA :

 DATOS MATERNOS:

- Edad: 40 años
-Ocupación: Independiente.
- Estado civil: soltera.
- Grado de Instrucción: secundaria.

 ENFERMEDAD ACTUAL:

- Familiar refiere que hace aproximadamente 3 meses paciente sufrió un accidente de tránsito quedando inconsciente y con múltiples fracturas en el cuerpo. Por lo que es derivada de inmediato al hospital “Belén” ingresando por el servicio de emergencia y por su gravedad fuetrasladada a UCI donde le realizaron traqueostomía, tratamiento indicado y cuidados de enfermería, respondiendo de manera favorable por lo que médico decide trasladarla a cirugía “A” para continuar con los cuidados y tratamiento indicado.

 ANTECEDENTES IMPORTANTES DE ENFERMEDADES:

- No intervenciones quirúrgicas.

 EXAMEN CLÍNICO:

 Estado General : Adulta madura en AREG, Dx. de TECGrave – Politraumatismo
con traqueostomia.

 Piel : Hidratada, ligeramente pálida.

 Cabeza : Asimetría facial.

 Ojos : Apertura ocular espontánea,
Pupilas isocóricas fotorreactivas.
 Nariz: : Fosas nasales simetricas.

 Boca : Sonda orogastrica.

 Garganta : Traqueostomía.
 Tórax :Roncantes en ACP.

 Corazón : Rítmicos, no soplos.

 Abdomen : blando no doloroso a la palpación.

 Genitales : Sonda Foley.

 Extremidades : masa no diagnosticada en 1/3 inferior de fémur derecho.
 Neurológico : Glasgow: 11 pts.

 CFV : PA: 110/60 mmHg, FC: 78x´,
FR: 22x´, Tº: 37.1ºC,
SO2: 95% c O2.

 EXÁMENES AUXILIARES:

 Hematocrito: 33%.
 Hb: 11 gr. Grupo: O.
 Factor Rh: +.
 Leucocitos: 16900 x mm3.
 Glucosa: 111mg/dl.
Ø Úrea: 12.06mg/dl.
Ø Creatinina: 1.31mg/dl.

 SITUACIÓN PROBLEMA EN EL SERVICIO DE CIRUGIA “A”:

Adulta madura, en reposo, en posición semifowler, despierta, afebril, con una Escala de Glasgow de 11 puntos, Apertura de Ojos: espontáneamente (4), Respuesta Motora: obedece ordenes (6), Respuesta Verbal:...