Unicos Trabajos

República bolivariana de Venezuela
Ministerio del poder popular para la educación superior
Universidad Tecnológica
UNIR
Cabimas – Estado – Zulia



















Integrante:
Ligia Navas
C.I. 9.633.276
6to Semestre

Cabimas; Noviembre del 2012
ESQUEMA
I. Identificación Del Paciente / Clínico

* Nombre y apellido
* Cedula deidentidad
* N° de historia
* Lugar y fecha de nacimiento
* Edad
* Sexo
* Nacionalidad
* Estado civil
* Grado de instrucción
* Ocupación
* Rol familiar
* Religión
* Dirección

II. Información Relacionada Con El Ingreso

* Fecha de ingreso
* Motivo de admisión
* Diagnóstico inicial
* Diagnóstico definitivo
* Valoración inicial(resumen de la valoración física realizada)

III. Antecedentes De Salud

* Antecedentes personales
* Antecedentes familiares

IV. Evolución Clínica Del Paciente

* Resumen cronológico de la evolución clínica (valoraciones realizadas a nivel de consultas y el domicilio)
* Medidas diagnósticas y examen de laboratorio realizados
* Medidas terapéuticas

V.Diagnósticos De Enfermería
VI. Fisiopatología Del Proceso Mórbido

VII. Planes De Atención

VIII. Plan Educativo

I. Identificación Del Paciente / Clínico

* Nombre y apellido
I.S

* Cedula de identidad
No Tiene

* N° de historia
12-90-22

* Lugar y fecha de nacimiento
Carora- Estado- Lara el 26 de Julio del 2011

* Edad
15 meses (1 año y 3 meses)* Sexo
Masculino

* Nacionalidad
Venezolano

* Estado civil
--- --- --- --- ---

* Grado de instrucción
No Tiene

* Ocupación
Ninguna

* Rol familiar
Hijo

* Religión
Católico

* Dirección
Pie de cuesta calle principal casa S/N

II. Información Relacionada Con El Ingreso

* Fecha de ingreso
El 27 de Octubre del 2012

* Motivo deadmisión
Malestar general, temperaturas corporales elevadas, rubor local, dolor y aumento de volumen en pabellón auricular izquierdo.

* Diagnóstico inicial
Dx: Celulitis en pabellón auricular izquierdo

* Diagnóstico definitivo
Dx: Celulitis en pabellón auricular izquierdo

* Valoración inicial (resumen de la valoración física realizada)
Aplicando la 14 necesidades de VirgíneaHenderson

Sistemas | Valoración |
Neurológico | Consciente, tranquilo, pupilas isocóricas reactivas a la luz. |
Cardiaco | No se auscultan soplos, Frecuencia cardiaca estable |
Respiratorio | Murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin agregados |
Gastrointestinal | Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación |
Genitourinario | No valorado |
Osteomuscular| Sin deformaciones, sin deformidad, sin cicatrices |
III. Antecedentes De Salud

* Antecedentes personales
Asma bronquial a los 5 meses de edad
* Antecedentes familiares
Padre y madre vivos.
IV. Evolución Clínica Del Paciente

* Resumen cronológico de la evolución clínica (valoraciones relacionadas a nivel de consultas y el domicilio)

Resumen de ingreso
Día: 27 deOctubre del 2012
Ingresa lactante mayor de 15 meses de edad, de sexo masculino, a la emergencia pediátrica presentando alzas térmicas (39.5), malestar general, dolor y aumento de volumen en zona afectada, es valorado por médico residente de guardia el cual decide su ingreso con Dx: Celulitis en pabellón auricular izquierdo. Se cateteriza via periférica donde se extrae muestra de sangre paraexámenes de laboratorios, se administra analgésico y antibioterapia indicada por el médico, y se le brindan cuidados propios de enfermería.
Segundo día de evolución
Día: 28 de Octubre del 2012 (Horas de la mañana)
Lactante mayor con un día de hospitalización y tratamiento endovenoso se observa en regulares condiciones donde se nota más tranquilo, sin presentar hipertermia, también disminuye...