UNIVERSIDAD INTERCULTURAL EJECUTIVA DE MEXICO


UNIVERSIDAD INTERCULTURAL EJECUTIVA DE MEXICO
LIC. TRABAJO SOCIAL
ENTREVISTA EDUCATIVA

DATOS PERSONALES:
Fecha: _______________________
1. Motivo:_________________________________________________________
2. Señas Particulares
3. Nombre: _______________________________________________________
4. Genero:
5. Matricula: ______________________________________________________
6. Fecha deNacimiento: _________________________________
7. Edad: _____________________
8. Edad:
9. Grupo: _____________________
10. Estado Civil
Soltero Casado Divorciado Unión Libre
Otro Cual:_____________________
11. Ocupación: __________________________________________
12. Lugar de trabajo: __________________________________________
13. Lugar de Nacimiento:_____________________________________________ _______________________________________________________________
14. Domicilio actual: ________________________________________________________________________________________________________________
15. Religión: _____________________
16. Teléfono Casa (Lada) ___________________ celular: ___________________
17. Seguro Medico:
IMSS __________
ISSTE __________
PEMEX __________
SEDENA__________
SECMAR __________
ISSEMYM __________
Otro ¿Cuál? __________
NINGUNO __________
18. Peso __________ Talla __________ Tipo de Sangre RH __________
19. Actualmente padece alguna enfermedadSI NO
20. Cual ____________________ desde cuando ____________________
TX: _____________________________________________________
21. A tenido alguna operación:
22. De que:
23. Cuantotiempo tiene la operación:
24. Observaciones (causas de la operación)
25. Recibes algún apoyo económico: Si No
26. Como:
27. Cada cuando
DATOS DE TUTOR YEN CASO DE EMERGENCIA
28. Nombre del Tutor:
29. Parentesco:
30. Domicilio del Tutor:
31. Teléfono de Tutor c/Lada:
32. En caso de emergencia avisar a:...