UNIVERSITARIO

CONSENTIMIENTO SEGURO DE VIDA GRUPO DIVERSOS
Se certifica que el Solicitante está amparado por la póliza de Seguro de Vida Grupo que el Contratante ha tomado con MAPFRE Tepeyac
R.F.C.:

DATOS DE LA PÓLIZA
Número de Póliza:

Subgrupo Número:

Vigencia de la póliza desde las 12:00 hrs. de :

hasta las 12:00 hrs. de :

Vigencia del certificado desde las 12:00 hrs. de :

hasta las12:00 hrs. de :

Regla para determinar suma asegurada por beneficio:

DATOS DEL SOLICITANTE
Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombre:
Sexo:

Fecha de Nacimiento (dd-mm-aa):
Estado Civil:

(

) Casado

(

) Soltero

(
(

) Otro

) Masculino

(

) Femenino

Especificar: ______________________
Ingreso Mensual:

Ocupación actual:
¿En que consiste?:
Fecha deingreso a la Empresa (dd-mm-aa):

Fecha de alta de la póliza (dd-mm-aa):

DESIGNACION DE BENEFICIARIOS: Anotar nombre completo, parentesco (para efectos de identificación) y porcentaje
Nombre

Parentesco

Porcentaje (%)

1
2
3
4

ADVERTENCIA: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de
los menores paraefectos de que en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que
debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento
adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menoresbeneficiarios, durante la
minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quién en todo caso sólo tendría una obligación
moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma
asegurada.

Lugar y Fecha:

Firma del Representante legal del Contratante:

Firma delSolicitante

Firma del funcionario Autorizado

"La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de
conformidad con lo dispuesto por los articulos 36, 36-A, 36-B, y 36-D de la ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo
el(los) registro(s) número CNSF-S0041-0796-2010 defecha 18/08/2010 y CNSF-S0041-0524-2010 de fecha 19/07/2010."
VICO-735

CUESTIONARIO SIN EXAMEN MÉDICO
“MAPFRE Tepeyac, podrá aplicar este cuestionario médico y exigir un examen médico a los miembros del grupo asegurable que den su consentimiento después de
treinta días naturales de haber adquirido el derecho de formar parte del mismo, para comprobar que reúnen las condiciones de salud yasegurabilidad que ella fije.”
1.¿Ha sido examinado o tratado durante los dos últimos años por algún médico?

Si

No

13 ¿Padece o ha padecido?

Si

Si

No

2.¿Le han practicado alguna intervención quirúrgica en los últimos 5 años?

a. Enfermedad cardiaca

3.¿Ha sido internado en algún hospital, clínica o sanatorio en los últimos 5 años?

b. Soplo en el corazón

o. Cirrosis4.¿Tiene alguna limitación física como consecuencia de enfermedad o accidente?
(Sordera, cojera, mudez, pérdida de agudeza visual y extremidades, etc.)

c. Infarto al micardio

p. Enfermedad de la sangre

d. Presión arterial alta

q. Anemia

e. Enfisema

No

r. Embolia cerebral

5.¿Fuma usted cigarrillos, puro o pipa?
Si su respuesta fue afirmativa, ¿cuántos cigarros fumasemanalmente?

f. Enfermedad pulmonar

7. ¿Ha disminuido o aumentado su peso en el último año?
8. Estatura

Peso

v. Depresión

j. Gastritis

sin saco

9. ¿Le ha sido practicada alguna prueba especial como: electrocardiograma,
radiografías de algún órgano en concreto, curva de glucosa, pruebas de la
función renal o hepática, examen de SIDA, etc.?
Resultado
10. ¿Toma algún medicamento o...