Uso seguro de medicamentos

07 Revisión 525(79-89)

17/3/05

09:55

Página 79

REVISIONES

Programa multidisciplinario de prevención de errores
de medicación en un hospital
María José Oteroa, Carlos Codinab y Dolores Roblesc
a
ISMP-España. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
b
Servicio de Farmacia. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España.
c
Departamento deCalidad de Dirección de Enfermería. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España.
Correspondencia: Dra. María José Otero.
ISMP-España. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
Correo electrónico: mjotero@telefonica.net

Resumen

Abstract

Los errores de medicación (EM) son una de las principales causas
de acontecimientos adversos prevenibles en elámbito hospitalario,
y se estima que afectan a un 1,8% (rango, 1,3-7,8%) de los pacientes ingresados. Por ello, se promueve el desarrollo e implantación de prácticas efectivas para mejorar la seguridad del sistema de
utilización de medicamentos.
El objetivo de este artículo es describir las principales fases de un
programa interno de notificación y prevención de incidentes por
medicamentos enun hospital, y comentar algunos aspectos que
pueden facilitar su abordaje.
Se destaca la importancia de contar con el compromiso explícito
del equipo directivo para transformar la cultura de la institución y
disponer de los recursos necesarios, así como constituir un comité
multidisciplinario integrado por farmacéuticos, médicos, enfermeras
y representantes del equipo directivo. Este comitédebe fomentar la
creación de una cultura de seguridad y paralelamente desarrollar
los procedimientos necesarios para conocer, evaluar y mejorar continuamente la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos. Esto supone una secuencia de actuaciones que incluyen,
en primer lugar, el establecimiento de métodos para detectar los
EM que ocurren, entre los cuales se comentan lanotificación voluntaria, por ser el método básico, y los sistemas automatizados de alerta. A continuación se debe realizar el análisis y evaluación de los EM
detectados, para identificar los fallos existentes en el sistema. Finalmente, el paso fundamental del programa es la implantación de medidas de mejora en función de los fallos detectados y el seguimiento
de los resultados en términos de prevenciónde errores.

Medication errors (ME) constitute one of the main causes of preventable adverse events in hospital settings, affecting an estimated
1.8% (range, 1.3-7.8%) of hospitalized patients. Concerns over this
problem are leading to the development and implantation of effective practices designed to improve the safety of the medication use
system.
The objective of this article was todescribe the principal steps of
an internal program for reporting and preventing medication-related
incidents in a hospital and to discuss certain aspects that might facilitate putting such a program into practice.
The importance of obtaining an explicit commitment from the hospital administration to transform the culture of the institution and
to provide the necessary resources, as well as tocreate a multidisciplinary committee including pharmacists, physicians, nurses, and
administrators is emphasized. This committee should be charged
with encouraging the creation of a culture of safety and at the same
time with developing the procedures required to continually study,
evaluate, and improve the safety of the medication use system. All
of this presupposes a sequence of actions thatincludes, first of all,
the establishment of methods for detecting MEs when they occur,
which may include voluntary reporting, as the basic method, and
computer alert systems. Next, analysis and evaluation of the detected MEs should be carried out to identify existing faults in the system. Finally, the fundamental step in the program is the implantation of measures for improvement according to...